Slender 经皮冠状动脉介入治疗和Slender指引导管

赵慧强 陈晖 李虹伟

1993年，Kiemenij等［1］报道了首例经桡动脉冠状动脉介入治疗（transradial intervention， TRI）。近年来，随着技术的不断积累进步以及器械的不断更新，TRI已被广泛应用于临床冠心病介入治疗，并以其损伤小、局部并发症少及不必强制卧床等优点而倍受患者和介入医师青睐。在许多心脏介入中心，包括中国、日本以及欧洲的一些中心，经桡动脉入径已经成为经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）的首选入径。

TRI术后的桡动脉闭塞一直是困扰介入学者的重要问题。在临床研究中，TRI术后桡动脉闭塞发生率为3%～5%［2-5］。尽管桡动脉闭塞不会导致严重的手部缺血，但会给患者以后的血液透析或桡动脉冠状动脉旁路移植术带来困扰。另外，非闭塞性桡动脉损伤也不容忽视。Yoo等［6］通过多普勒超声发现，尽管TRI术后早期桡动脉直径较术前无明显变化，但在长期随访中由于内膜的逐渐增厚，桡动脉直径明显变细，且多次操作者桡动脉闭塞率明显增高。Yonetsu等［7］通过光学相干断层成像发现，TRI术后即刻35.6%患者可发现桡动脉中膜夹层撕裂，并且长期随访发现桡动脉内膜较术前明显增厚，内膜/中膜比例明显增加。因此，“呵护”桡动脉、减少桡动脉损伤是TRI发展的重要方向，也是TRI的重要内容。Slender PCI是日本学者近年来提出的新概念。Slender即“苗条、纤细、轻柔”的意思，意即在PCI过程中通过尽量减小指引导管的外径来减少对外周血管的损伤，降低周围血管并发症的发生率。日本在Shigeru Saito 教授带领下还专门成立了“Slender club”，以推广TRI的微创化理念。Slender PCI的发展主要在指引导管方面。

1 使用更小外径的指引导管

例如使用4 F指引导管，内径为0.050 in（1 in=2.54 cm），外径为4 F（1.43 mm），总长度 105 cm。Takeshita等［8］报道了4 F指引导管的使用经验，对31例患者36处病变行PCI，排除了分叉病变和需要特殊大直径器械者，成功率为94%，未见桡动脉并发症和闭塞发生。缺点是：操作难度加大，支撑力较小，另外大型号的器械例如旋磨无法通过，血管内超声也不能使用。NAUSICA 试验［9］是一个前瞻性、多中心、随机研究，入组了180例PCI患者，随机分为4 F组和6 F组，主要终点是桡动脉闭塞，次要终点是PCI成功率、不良心血管事件、穿刺部位并发症、手术时间、对比剂用量。结果显示，4 F组患者入径并发症明显减少（0比 5%），桡动脉闭塞率显著下降（0 比4%），压迫时间缩短（3.9 h 比5.3 h）；而手术成功率和透视时间却差异无统计学意义。总之，目前研究显示，使用4 F导管在保证PCI成功率的前提下，可能会降低穿刺部位并发症和桡动脉闭塞发生率，对桡动脉损伤更小，但对使用一些大直径的特殊器械和分叉病变的治疗不适用。

2 使用无鞘导管技术

普通指引导管需要使用鞘管，例如6 F导管使用6 F鞘管，6 F鞘管的外径相当于8 F导管的外径，由于使用鞘管进一步增加了桡动脉的损伤。无鞘导管技术由于不使用鞘管，所以在使用同等大小导管时明显减少了桡动脉穿刺部位的损伤。

无鞘指引导管系统由全长包被亲水涂层的导管及中心扩张鞘两部分组成，其中心扩张鞘置于指引导管内，头端超出指引导管远端外呈尖端移行，并可从指引导管内撤出。亲水涂层和尖端移行的设计不仅使导管容易通过皮下进入桡动脉，还能使损伤降低到最小。该导管常用的型号是6.5 F和7.5 F（外径）。6.5 F的Sheathless Eaucath内径与普通6 F 导管相同（为1.79 mm），外径为2.16 mm，小于5 F鞘管（2.29 mm），相当于4.5 F鞘管；7.5 F的Sheathless Eaucath内径与普通7 F导管相同（2.06 mm），外径为2.49 mm，小于6 F鞘管（2.62 mm），相当于5.5 F。拟使用6.5 F Sheathless Eaucath者通常可使用4 F桡动脉鞘管和造影管，使用7.5 F Sheathless Eaucath者使用5 F鞘管即可。在PCI中，使用7.5 F Sheathless Eaucath可获得更大的管腔和更好的支撑力，可用于复杂病变的治疗；而6.5 F Sheathless Eaucath可作为常规PCI或桡动脉细小患者PCI的选择，能进一步减少穿刺创伤。

Mamas等［10］最早报道了16例患者使用7.5 F无鞘导管的经验。16例导管通过全部成功，均为复杂病变的PCI，包括旋磨术、Crush支架、7 F保护装置、旋切术等。一项研究回顾分析了2004年至2013年12 617例PCI患者，76.5%使用了无鞘导管，与常规使用鞘管比较，经桡动脉PCI成功率明显高于后者，冠状动脉开口夹层及其他并发症发生率两组比较差异无统计学意义［11］。新西兰学者报道了120例患者的使用结果，所有患者中冠状动脉复杂病变占68%，分叉病变42.5%，慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion， CTO）5%，30%患者在PCI过程中使用了旋磨等技术（血管内超声或6～7 F吸栓导管），56例使用7.5 F无鞘导管。总PCI成功率为97.5%，桡动脉闭塞率为2.3%，仅2例出现前壁血肿，无其他血管并发症出现［12］。意大利学者连续观察5所医院共213例使用经桡动脉无鞘导管的患者发现，无论使用6.5 F或7.5 F导管的患者均未见严重血管并发症发生［13］。北京友谊医院心血管病中心自2013年3月开始，已经使用Sheathless Eaucath近200例，其中使用7.5 F Sheathless Eaucath患者100余例，完成的病例多为冠状动脉复杂病变，包括左主干、CTO、分叉、迂曲、钙化等病变，无一例输送失败，也无桡动脉严重并发症出现［14］。

除了6.5 F和7.5 F Sheathless导管外，近来还诞生了5 F无鞘导管（Virtual 3-Fr），外径相当于3 F鞘管（1.7 mm），内径相当于普通5 F指引导管的内径（1.4 mm）。5 F无鞘导管进一步减小了穿刺部位损伤。Mizuno等［15］应用5 F无鞘系统处理了27例患者的36处病变，成功率达92%，且58%患者还进行了血管内超声检查，显示出无鞘导管系统良好的应用前景。Tonomura等［16］报道了566例择期PCI患者，其中适合使用5 F无鞘导管者132例，成功126例（成功率95%），无一例出现桡动脉闭塞，也无操作并发症出现。有报道采用无鞘技术使用常规5 F指引导管，内衬4 F中心扩张鞘，与使用5 F无鞘导管相比，PCI也能取得较好的效果，且穿刺部位并发症发生率差异无统计学意义［17］。更加“Slender”的4 F无鞘指引导管（Virtual 2 F System）也开始使用，外径相当于2 F鞘管，内径等于普通的4 F 指引导管（1.33 mm）［18］。在冠状动脉造影方面，3 F的造影导管也开始使用，日本朝日公司推出的3 F无鞘造影导管，外径相当于1 F鞘管，术后压迫只需1 h，使桡动脉损伤进一步降低［19］。

3 子母导管技术

经桡动脉行PCI 处理一些复杂病变（如严重钙化、近端扭曲或慢性闭塞等复杂冠状动脉病变），有时指引导管支撑力不足而导致球囊或支架不能成功到达病变；另外，Slender指引导管本身支撑力也有限，此时如何在不更换大口径导管、不增加桡动脉损伤，即在原有指引导管基础上进一步提高支撑力以成功完成PCI就更为重要。除了导管深插技术、锚定技术及多导丝技术等之外，子母导管技术和延长导管较为常用。子母导管技术（child and mother）能提供更强的支撑力和更长的输送管道，当前用于子母导管技术的“子导管”有5 F和4 F的。

目前，常用的子导管为日本泰尔茂公司的5 F HeartrailⅡ导管，其外径为1.73 mm，内径1.50 mm，长度120 cm。由于该导管不需要根据冠状动脉开口的解剖位置而设计成特殊的形状，故其为直头导管，前端13 cm非常柔软，以利于PCI术中子导管伸出母导管，达到深插指引导管、增加支撑力的目的。5 in 6（或7）技术当前应用得较为广泛，在一定程度上提高了经桡动脉处理复杂病变的成功率［20-23］。但5 F子导管也存在一些问题：由于外径较大有时深插较为困难，常需借助锚定技术，即使如此有时不能到达病变处（尤其在近端血管也有狭窄时），还有部分患者造成冠状动脉夹层撕裂；另由于5 F子导管不能送至远端导致支架无法送至冠状动脉远端（常见于右冠状动脉）［21］。

近来，日本泰尔茂公司又推出了4 F KIWAMI ST01子导管［24］。KIWAMI ST01子导管长120 cm，内外表面均有亲水涂层，与5 F子导管相比其外径更小，为1.43 mm，因此通过性能更好，更适于深插操作。在使用100 cm母导管时子导管最大可伸出长度为9.5 mm，使用85 cm母导管时子导管最大可伸出长度为25.5 mm。有研究显示，使用常规技术（包括5 in 6子母导管技术）支架仍然不能够通过的PCI失败病例，采用4 in 6子母导管技术后支架置入成功率超过90%［25］。在操作上也较5 F子导管更加容易，4 F子导管可以直接沿钢丝推送至病变近端或病变处；必要时配合锚定技术或推拉技术，也非常容易推送4 F子导管进行深插，可送至病变处或病变远端，这一点也是5 F子导管无法比拟的［26］。另外，由于4 F更小的外径，在Slender PCI中有较高的应用价值，在使用5 F指引导管或5 F无鞘指引导管支撑力不够时，也可使用4 in 5或4 in 3技术［27-28］。但4 F也有不足之处：（1）支撑力较5 F弱，所以只有深插（到达病变处甚至跨过病变处）才能获得更好的支撑力和提高成功率；（2）内径小，只有1.27 mm，所以在球囊和支架通过方面有较大限制，也无法进行双球囊对吻技术等（但可以在4 F子导管与母导管之间放置保护导丝）。

4 Guidezilla和Guideliner延长导管

Guidezilla和Guideliner延长导管是能与指引导管兼容的单腔快速交换导管，由推送杆和导引导管段组成，其快速交换设计使子导管能够通过“Y”阀直接送入体内，操作更方便、迅速。延长导管的总长度为145 cm，推送杆长120 cm，由不锈钢海波管构成；导引导管段长25 cm。常用的有Guideliner延长导管（Vascular Solutions公司，美国）和Guidezilla延长导管（波士顿科学公司，美国）。Guidezilla延长导管目前仅有6 F的，Guideliner延长导管则有5.5 F、6 F、7 F、8 F多种型号。延长导管具有较大内径，能确保介入治疗器械的输送；具有较小的外径，能与更多尺寸的指引导管兼容；另外延长导管具有优异的推送性和抗折性，这与推送杆由不锈钢海波管构成及导引导管由钢丝编织网和聚合物结构构成有关；延长导管外表面的亲水或硅油涂层减小了摩擦力，改善了通过复杂、迂曲病变的可输送性。另外，与子母导管技术相似，延长导管头端突出指引导管的长度，超过长度越长，系统的整体支撑力就越强，但建议延长导管超过指引导管末端最多15 cm，进一步推送延长导管会导致导引导管段完全突出于指引导管外部，有可能妨碍器械和延长导管退出。

延长导管主要作用：为指引导管提供额外的支撑力，通过增加支撑力从而达到输送器械的目的；提供经桡动脉入径支持的同轴性，克服动脉血管异常所带来的不同轴、指引导管操作时退出等情况；提供一条柔顺和光滑的输送入径，因而可以提高复杂病变PCI成功率［29-32］。

5 Slender PCI其他的一些方面

Slender PCI还有其他的一些方面，如通过减小桡动脉鞘管的外径和摩擦力也能减小桡动脉损伤。泰尔茂公司推出的M亲水涂层鞘管全程包被了亲水涂层，减少了摩擦系数，使更容易送入或拔出鞘管，减少了桡动脉痉挛的风险和患者的疼痛［33］。即将在国内上市的Glidesheath Slender鞘管，其管壁更薄，表面有亲水涂层，外径较当前同等的鞘管进一步减小，6 F的外径接近于当前5 F鞘管，5 F的则接近于当前4 F鞘管；而同等型号的指引导管均有很好的通过性能，桡动脉局部并发症和闭塞的发生率极低［34-35］。另外，日本在减小PCI导丝和球囊的外径上也发展了0.010 in（0.25 mm）的PCI导丝及其配套球囊，在PIKACHU和IKATEN两个注册研究中显示对分叉病变、CTO均有很好的通过性能和高成功率，配合5 F无鞘指引导管，是一套完整的Slender系统［36-37］。

如何在保证TRI成功率的前提下尽量微创化，是今后一个发展方向。当前5 F、4 F、3 F等导管的使用初步显示能降低桡动脉损伤和术后闭塞率，对桡动脉起到了一定的保护作用。但这些Slender导管使用有一定的局限性，目前的临床经验都是在经选择的患者中使用（例如排除了可能需要保护或处理分支的分叉病变、严重钙化及左主干病变等），所以仅适合部分患者行PCI。尽可能获得大的管腔、同时又尽可能使桡动脉损伤最小化始终是一个对立的矛盾。但“微创化”代表了未来的发展方向毋庸置疑，今后导丝、球囊、支架、旋磨头等器械的更加“Slender”必将使Slender导管的TRI得到很好的发展，更普遍的使用。