血液透析动静脉内瘘狭窄的介入围手术期护理

吕格 练贤惠 劳凤冰

（中山大学附属第三医院 广东 广州 510630）

患者进行血液净化治疗必须要建立透析通路，自体血管动静脉内瘘是最佳血管通路，由于反复穿刺、动脉硬化、感染等因素易导致动静脉内瘘闭塞或者狭窄，以致无法进行正常透析。以前动静脉内瘘狭窄外科治疗多数用手术重建，随着腔内介入技术及器材的不断发展，腔内介入术越来越多地应用于治疗动静脉内瘘再通[1]。我院2015年1月—2017年10月共收治17例血液透析动静脉内瘘狭窄的患者，均取得良好效果，现介绍如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2015年1月—2017年10月收治17例血液透析。

动静脉内瘘狭窄的患者，其中，男性11例，女性6例，年龄37～77岁。前臂标准内瘘（腕部头静脉-桡动脉吻合）15例，前臂转位内瘘（贵要静脉-腕部桡动脉吻合）2例；均表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱[2-3]。血液透析中降低血流量，有效标准达不到。

1.2 方法

根据血管彩超及CTA提供的病变位置，应用Seldinger技术顺行穿刺内瘘血管或桡动脉，置入4F或5F血管鞘造影；以Terumo多功能导丝配合穿越狭窄病变，更换工作导丝置入球囊导管，扩张球囊，反复扩张2～4次，直至球囊切迹消失，扩张后造影证实狭窄小于30%。如造影显示狭窄大于30%，可选择直径增大1mm的球囊再度扩张，直至满意。术后给予患者低分子肝素抗凝治疗。

1.3 结果

术后所有患者血管震颤及血管杂音较前明显增强，透析时血流量大于250ml/min,可完全满足透析需要。

2.护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理辅导 透析是伴随尿毒症患者较长时间的治疗，如透析管狭窄闭塞将会导致患者出现焦虑、烦躁等负面情绪；护理人员应关心患者，倾听患者的主诉，及时予以开解疏导，解除忧虑，树立战胜疾病的信心。

2.1.2 饮食指导 指导高热量、优质蛋白质、高维生素饮食。水肿和合并高血压病人要限制钠盐的摄入量；另外，对于尿毒症病人有可能发生血钙下降和血磷升高的现象，容易引起骨质疏松；因此，应注意提高饮食中钙的含量，少食含磷食物。

2.1.3 动静脉内瘘管护理 局部保暖，保持清洁干燥，避免内瘘口感染；内瘘侧衣袖不可过紧；减少内瘘侧手臂的活动，避免提重物；指导进行内瘘强化训练，反复挤压握力球或反复交替松拳和握拳动作

，以使头静脉怒张为有效。每回连续20次，每日5～8次，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。训练时要注意动作轻，握拳力量由小到大，逐渐增加强度和次数。观察内瘘侧肢体皮肤的颜色、温度、感觉、运动等；测量上臂围并做好记录；触摸桡动脉、肱动脉的搏动做好标记；触摸内瘘处震颤状况。

2.2 术后护理

2.2.1 术后肢体护理 术后适当加压包扎穿刺口，保持敷料干洁，术测肢体禁测血压。

2.2.2 抗凝护理 因术后给予患者低分子肝素抗凝治疗，所以需注意观察患者的神志及生命体征，注意注射部位有无瘀斑、有无牙龈及皮下出血；定期监测凝血功能。发现异常及时处理。

2.2.3 病情观察 密切监测生命体征，定时测量体重，观察尿量变化并准确记录，定期监测血常规及肝肾功能情况，及时纠正贫血及电解质紊乱，严防并发症的发生。

2.2.4 预防并发症 介入球囊扩张动静脉内瘘狭窄常见的并发症有穿刺点血肿、血管破裂、血栓形成等，操作时避免穿刺股动脉与肱动脉，应用止血带或桡动脉压迫止血器压迫内瘘或桡动脉，可最大程度降低发生穿刺点血肿；另外，选择适当直径的球囊，缓慢地增加压力，尽可能防范出现血管破裂；操作前予静脉注射适当肝素，同时避免单次扩张时间过长，能减低血栓形成风险[4]。本组未出现以上先关并发症。

3.讨论

介入技术治疗动静脉内瘘狭窄是安全、有效、并发症低的治疗方法，具有较高的开通率。护士做好心理辅导、动静脉内瘘管护理、抗凝护理、病情观察、积极防御并发症，可促进病人康复出院。