针灸治疗围绝经期肥胖临床研究进展

黄元安 金肖青

围绝经期女性由于卵巢功能衰退，性激素波动或下降，出现以体质量增加、脂肪代谢及分布异常的肥胖，主要表现为脂肪向躯干部分（尤其是腹部）移行的中心性肥胖[1-2]。截止2014年中国40～59岁女性人数已逾2亿，其中约有60%的女性处于肥胖状态[3-4]。有研究[5]显示，围绝经期肥胖患者的体质量（BW）、体质指数（BMI）、甘油三酯（TC）等均显著高于非肥胖对照组，而脂质代谢异常会增加心血管疾病发病风险[6-7]。由于植物神经系统功能紊乱，围绝经期患者常伴随情绪波动，体型改变带来的自卑心理往往更易加重烦躁、焦虑、抑郁等情绪症状，严重威胁女性心理生理健康，因此对该特殊生理变化的重视和预防显得尤为重要。笔者对针灸治疗围绝经期肥胖的临床研究进展作一归纳总结，简要综述如下。

1 中医对围绝经期肥胖的认识

围绝经期肥胖属中医“绝经前后诸证”、“肥胖”等范畴。妇女年逾四十肾气始衰，精血渐亏，冲任失调，脏腑亏虚。先天之本资助不足，后天之本运化失调，水谷精微失于输注，若过食肥甘、劳逸失度，膏脂聚积腹中；肾气不足，肝失所养，肝肾阴亏，气机疏泄失畅，阻塞中焦，无法净浊化脂；脾肾阳虚，不能化气行水，酿生水湿痰浊，形体日久丰满。故该病与经络、脏腑、气血密切相关，病位多在肝、脾、肾，也可兼及心。

2 针灸对围绝经期肥胖的临床研究

2.1 辨证分型 张建丰[8]参考《中医病证诊断疗效标准》[9]分为肾阴虚和肾阳虚2型。杜革术[10]根据《标准》[9]和临床症状分为胃肠实热、脾虚湿阻、肝郁气滞、肾阴虚及肾阳虚5型。高学兵[11]四诊合参根据临床表现分为痰湿阻滞，脾虚湿阻，肝郁气滞，脾肾阳虚4型。任彬彬等[12]根据临床表现及病因病机将本病分为肝郁气滞、肝郁脾虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚和阴阳两虚5型。也有从文献着手，通过归类法将该病分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾虚湿阻、肝气郁滞、胃热湿阻5型[13]。刘志诚等[14]参照《中药新药临床研究指导原则》[15]分为7型，即阴虚内热、阴虚精亏、阴虚肝旺、阴虚血燥、肝肾阴虚、心肾不交、脾肾阳虚。还有从“痰”论[16]、从“肾虚脾弱”论[17]等。尽管该病临床辨证分型繁多，但可看出围绝经期肥胖与痰、湿、气滞、血瘀、阴虚、阳虚等病理因素及肝、脾、肾三脏密切相关。

2.2 取穴特点 根据现有临床研究取穴特点可分为局部取穴，远端取穴，辨证取穴，伴随症状取穴。局部取穴以腹部肥胖局部取穴，一般取任脉的中脘、水分、气海、关元等，足太阴脾经的大横等，足阳明胃经的天枢、归来等，此外子宫、带脉、肓俞和阿是穴皆有较多应用。还有经验用穴，如张建丰[8]采用腹部群针术对腹部脂肪堆积处密集取穴。远端取穴常选取头部或四肢穴位，头颈部取百会、大椎等[8，11，18-19]，上肢取曲池、合谷等[8，11-12，18-21]，下肢多取足三里、三阴交、上巨虚、丰隆、阴陵泉、内庭、太溪、太冲、公孙等[8，10-12，14，20-22]。有根据辨证分型选取补肾、疏肝、健脾、化湿、祛痰、清热等作用穴位的，如：肾阴虚取肝俞、太溪、太冲；肾阳虚取脾俞、肾俞、丰隆、气海；阴阳两虚取太溪、肾俞、命门；肝肾阴虚取神门、太溪、三阴交、肾俞；脾肾阳虚取脾俞、肾俞、命门、关元、百会、足三里、照海、太白、飞扬等；肝郁气滞取肝俞、膻中、期门、蠡沟、四关、太冲、曲池；肝郁脾虚取太白、地机、公孙；心肾不交取心俞、肾俞、命门、关元、足三里；胃肠实热取内庭、丰隆；脾虚湿阻取脾俞、上巨虚、水分、阴陵泉、公孙等；痰湿阻滞取支沟、膻中等[8，10，12，14，19-21，23]。也有根据伴随症状随症加减的，如烘热多汗加合谷、复溜，月经不调加血海，寐差加神庭、本神、印堂，情绪不安加神门[11]。耿丽娟[18]选用俞募配穴法及原络配穴法治疗脾肾两脏及经脉病症。还有研究者[19]认为应多经配伍取穴，选取肝、肾、脾、胃、任脉经穴，通过调理肝、脾、肾气血状态调摄任冲二脉，延缓“天癸”衰减速度、减脂轻身。

2.3 治疗方法 临床研究[14]显示，针刺能提高卵巢功能，改善下丘脑-垂体-卵巢轴、植物神经功能及血管舒缩功能，纠正能量代谢紊乱。任彬彬等[12]研究纳入151例患者，发现针刺结合耳穴治疗后患者体质指数（BMI）、肥胖度（A）、体脂百分率（PBF）、雌二醇（E2）、促卵泡激素（FSH）、Kupperman 量表评分（KI）均明显改善，自主神经功能指数向正常趋势回归。刘志诚等[14]通过体针结合耳针疗法对患者性激素水平及肥胖指标评定，总有效率达90%。潘来峰[20]、冯翠花[21]采用体耳针治疗，患者肥胖指标、症状评分及雌激素水平均得到明显改善。陈玉笋[22]对患者进行2个月体耳针治疗，整体有效率达87.5%，且发现疗效与肥胖程度呈负相关。

电针对穴位产生持续的刺激作用具有起效快、疗效好的作用，高学兵[11]将患者分为针灸组和草药组，针灸组中脘、气海及阿是穴接电针，草药组以当归四物汤加减，结果显示针灸组疗效高于草药组。白特玛喀[23]、毛黎明[24]对腹部组的双侧天枢、背部组的双侧大肠俞均采用连续波2Hz刺激，结果两组患者围绝经期症状及肥胖均得到显著改善。王琼[25]对30例围绝经期综合征伴肥胖患者采用疏密波2/100Hz电针结合耳穴治疗，总有效率73.3%。

灸法能调和气血，畅通经络。陈顺荣[26]取足三里、水分和关元穴温针灸，总有效率97.06%。艾灸温通力强，对改善虚证效果尤为显著。耿丽娟[27]的临床研究表明艾灸治疗脾肾阳虚型围绝经期肥胖的总有效率为97.5%。另一项研究[18]还发现艾灸疗效与肥胖程度呈负相关。柳浩[28]温针灸结合耳穴治疗91例脾肾阳虚型患者3月，患者肥胖程度及围绝经期症状均显著缓解和改善。张娜[29]通过温针灸结合耳穴压豆治疗39例脾肾阳虚型患者后发现，艾灸能显著提高交感神经兴奋性并抑制副交感神经的兴奋，纠正植物神经功能紊乱，调节内分泌。

穴位埋线较普通针刺能产生更强烈持久的针刺效应。罗小光等[30]采用穴位埋线法结合饮食和运动干预，效果明显。杜革术[10]将患者随机分为治疗组（穴位埋线加饮食控制）和对照组（仅饮食控制），治疗组的肥胖及围绝经期症状改善率分别为90.6%、87.5%，高于对照组43.7%、46.9%。吴莹等[31]研究发现穴位埋线能有效改善“下丘脑-垂体-肾上腺皮质”和“交感肾上腺皮质”系统，纠正紊乱的内环境，从而改善围绝经期症状及肥胖。范利青[32]用前瞻性非随机病例观察研究发现穴位埋线有显著的减肥效果和性激素调节作用。

张建丰[8]将98例患者随机分成针药结合组和单纯汤药组，发现针药结合疗法改善肥胖总有效率达91.84%。Wozniak[33]通过对患者6个月治疗发现，镭射针灸结合低热量饮食组妇女与仅低热量饮食组妇女的 BMI、腰围（WC）、腰臀比（WHR）都有非常显著的改善（P＜0.001），前者疗效明显优于后者（P＜0.01），提示镭射针灸替代传统针灸疗法亦有较好的疗效。

耳穴压豆往往结合其它疗法辅助调节脏腑功能，常取耳穴有脾、胃、肾、三焦、神门、内分泌、交感、肾上腺、皮质下、子宫、卵巢、饥点、大肠、小肠等。中医认为耳与脏腑器官相对应，西医也已证实刺激耳迷走神经能调节植物神经功能，可对胃肠系统产生一定抑制作用，从而达到抑制食欲，减轻体质量的目的[34]。

3 不足与展望

围绝经期肥胖引发的健康问题已受到越来越多的关注，针灸治疗本病取得令人满意的疗效，但回顾目前的研究发现仍存如下不足之处：（1）目前临床上针灸治疗围绝经期综合征的研究较多，围绝经期肥胖相关研究文献数量和质量有限，且多数以临床疗效观察为主，机制研究相对不足。（2）纳入的相关研究虽均有明确的诊断标准、辨证分型与疗效评定标准，但缺乏统一。（3）临床科研设计存在缺陷：部分研究分组不随机或缺少空白对照组，缺少远期随访，尚需制定规范的饮食运动处方等。此外值得注意的是，多数研究者常在基础疗法上结合耳穴综合治疗，无法准确评估某一特定疗法单独运用时的有效率，产生疗效偏倚。（4）研究中对围绝经期症状程度的评定最常用“国内改良的KI量表”，但该量表缺少对围绝经期妇女生活及生存质量的评估[35]，可适当补充如更年期生活质量评分量表（MRS）、绝经期生存质量量表（MENQOL）等量表。（5）既往研究肥胖体脂率多从临床常用的体脂指标包括WC、BMI、WHR或皮下脂肪等进行观察研究，缺乏更严谨、客观的科学依据。如对内脏脂肪的评估可以采用脂质蓄积指数（LAP）[36]；对分析人体成分方面，双能X线吸收法（DEXA）的高敏感性和重复性能更精确的分析腹部、臀部及全身脂肪组织质量[37]。

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