关节松动联合针药治疗强力牵拉后膝关节骨化性肌炎疗效观察

张 聪 张 振 晏小华

作者单位：江西省萍乡市人民医院康复医学科（萍乡 337000）

骨化性肌炎是全身骨骼系统之外出现的骨结构，病理组织以纤维组织增生为特征，伴有大量的新骨形成，同时还可以有软骨形成，属于异位性骨化，病变可在皮肤、皮下软组织、骨骼肌和关节附近的纤维组织内发生，常发生在外伤后，好发于肘、肩、膝、大腿、小腿、臀部等肌肉与骨连接部位[1]。下肢骨折尤其是胫腓骨骨折术后一般均予以石膏外固定保护，后期外固定解除后，患者多见膝关节僵硬、局部肿胀、肌肉瘢痕挛缩，致使关节活动受限，此时治疗的重点是关节活动度训练，大多数患者能够恢复关节功能，但少数患者在强力牵拉后出现膝关节疼痛、肿胀、关节活动度更加受限，X线提示出现骨化性肌炎。我科从2014年1月—2016年12月应用针灸、中药熏蒸，联合关节松动术等治疗强力牵拉后膝关节骨化性肌炎23例，效果优良，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组23例，男14例，女9例，年龄23～42岁；左下肢8例，右下肢15例；病程为骨化性肌炎形成后15～43天；X线Hemblem分级法[2]：Ⅰ级15例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例；HSS膝关节功能评分[1]：70～90分 5例，50～69分 12例，30～49分 4例，0～29分2例。所有患者均签署知情同意书并经医院伦理委员会同意。

1.2 纳入标准 参照国家中医药管理局发布的病种规范诊断标准[3]：（1）有明确外伤或骨折手术史；（2）症状主要为：膝关节局部疼痛、活动受限，甚至关节僵硬；（3）X线可见软组织内不规则骨化影。最初呈云雾状环形钙化或棉絮样模糊阴影，以后逐渐轮廓清晰，中央透亮，成熟后外周骨化明显致密，其内为骨小梁，与邻近组织间常有一条透亮分界线。

1.3 排除标准 （1）肿瘤引起病理性骨折患者；（2）合并有半月板或韧带损伤患者；（3）骨折断端无明显骨痂形成患者。

2 治疗方法

2.1 针灸治疗 选40mm毫针，以病变肌肉围刺为主，采用平补平泻法，配穴为血海、三阴交、内外膝眼、丰隆等穴，采用提插泻法，留针30min，每天1次，10天1个疗程，共四个疗程；针灸后行拔罐治疗，主要为患膝关节附近，留罐10min，3天1次。

2.2 中药熏蒸 用海桐皮、茯苓、威灵仙各30g，王不留行50g，制川乌、制草乌各10g，独活、通草、伸筋草、陈皮各20g，红花10g。将上药用纱布包好放置于熏蒸床的水盆中，先浸泡30min，再煮沸25～30min，将患者置于熏蒸床上，暴露患膝，熏蒸温度45℃～55℃，每天2次，每次30min，每剂药物可熏蒸4次，10天为1个疗程，共四个疗程。

2.3 关节松动术 熏蒸后即以揉按、拿捏、屈伸等手法施予关节及周围软组织，使肌肉放松，然后行关节松动术。（1）长轴牵引：患者坐于治疗床上，治疗师双手握住小腿远端，将小腿向足侧牵拉。双手拇指和食指分别放在髌骨两侧，双手握住髌骨，同时向上抬起；（2）前后向滑动：治疗师双手握住小腿近端，拇指放在髌骨下端，固定踝部，将胫骨向前后向推动；（3）活动髌骨：治疗师双手拇指放在髌骨侧方，食指放置对侧，双手固定髌骨，侧向滑动髌骨，双手拇指放置髌骨下端，食指放置上端，上下滑动髌骨。每天2次，每次30min。

关节松动后行关节活动度训练，使用下肢CPM机和主动关节活动训练治疗，每天2次，每次60min，10天1个疗程，共四个疗程。

3 治疗结果

3.1 疗效标准参考HSS膝关节功能评估表[1]（百分制）制定，优：膝关节任何时候无疼痛，上下楼无限制，膝关节活动度＞120°，无屈膝畸形，评分＞90分；良：膝关节行走时无疼痛，上下楼稍受限，膝关节活动度 105°～120°屈膝畸形＜5°，评分 70～90 分；中：膝关节行走时轻度疼痛，上下楼需要支具，膝关节活动度 90°～110°，屈膝畸形 5°～10°，评分 50～69 分；差：膝关节行走时中重度疼痛，不能上下楼，膝关节活动度＜90°，屈膝畸形＞10°，评分＜50 分。

3.2 结 果 本组23例患者均经过4个疗程的治疗，膝关节活动度较前有明显改善，优6例，良11例，中3例，差3例，优良率73.9%，总有效率86.9%。23例中有6例患者功能基本恢复；14例患者功能部分恢复；3例患者处于骨化期，功能恢复差，其中2例行手术治疗。

4 讨论

膝关节周围是骨化性肌炎好发部位之一，下肢骨折后关节附近有血肿形成，在邻近关节骨折、关节脱位、严重关节损伤后骨膜下血肿骨化过程中，进行粗暴的牵拉，可导致血肿扩散，致骨膜下血肿与肌肉组织血肿，成骨细胞随之浸入肌肉，经机化、钙化、骨化后在骨膜下和肌肉组织内形成一种类似骨痂的新骨组织[4]。由于人为的强力被动牵拉，使组织继续受损，反复出血，产生酶的激化，出现间叶组织生成软骨和骨，影响正常活动，出现功能障碍[5]。

骨化性肌炎属中医“瘀血痹证”范畴，病机为外伤停瘀，血气凝结，瘀血蕴结肌肉组织，日久形成包块硬结，痹阻经脉[6]。中药熏蒸法直接作用于患部，有活血化瘀、舒筋活络、通利关节的作用[7-8]。应注意的是，中药熏蒸后如局部出现过敏性药疹，则应停止熏蒸。另外，须掌握好温度以防烫伤。针刺加以拔罐可以疏通经络、行气活血，改善局部血液循环[9-10]。关节松动术是现代康复治疗基本技能之一，用于治疗关节功能障碍如关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬，在生理和附属范围内，通过对关节的挤压、旋转、滑动等手法，使关节囊和其周围组织延展性得以保持，改善其伸展性，增加或恢复关节的活动范围[11]。以上方法综合应用，起到了改善血液循环，促进肌肉和结缔组织钙化和轻度骨化的吸收，消肿解痉，缓解疼痛，软化僵硬的软组织，松解粘连，使骨化的病灶缩小甚至吸收的作用，使关节功能得到了较早的恢复。本组患者优良率73.9%，总有效率86.9%。

相对于强力的关节牵拉，关节松动训练有以下几个优点：（1）早期缓慢的牵拉可保持肌肉的延展性，避免肌肉撕裂导致局部出血；（2）早期一、二级手法可起到缓解患者疼痛的作用，并增加患者关节内滑液的生成；（3）后期使用的三、四级手法可以保持关节的活动度，避免再次出现关节挛缩。需要注意的是，如关节松动后患者膝关节疼痛或者肿胀加重，则下次治疗时应降低力度，或暂停治疗1天，待疼痛缓解后再进行治疗。