针灸治疗寻常疣疗效Meta分析

吕梦奕 王颖巨 罗宏宾 季聪华 刘 姗

作者单位：1浙江中医药大学第一临床医学院（杭州 310053）；2浙江省中医院皮肤科（杭州 310006）；3浙江省中医院评价中心（杭州 310006）

疣是角质细胞感染人乳头状瘤病毒（HPV）后形成的体表赘生物。随着基底层的感染与克隆性增殖的发生，机体会出现表皮增厚与角化的过度发展，数周或数月后便会形成我们肉眼可见的疣体[1]。HPV相关疣在解剖学或形态学的基础上可细分为寻常疣、跖疣、扁平疣、生殖器疣（尖锐湿疣）。现今临床上对于寻常疣的祛除有较多单用的或联合的治疗手段，但与之相关的证据却并不充足。针灸治疗作为一种经济且创伤小的手段，在寻常疣的治疗上已有较多的运用。因此，本研究收集了多个数据库建库至2017年10月公开发表的针灸治疗寻常疣的临床试验进行质量评价和Meta分析，以期为临床有效治疗寻常疣提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献的纳入标准和排除标准 本研究在整个过程中始终遵循系统评价和荟萃分析优先报告的条目（PRISMA）原则，并依照此标准进行Meta分析。文献应符合以下要求：（1）研究类型：针灸治疗寻常疣的临床研究相关文献，语言限中文与英文；（2）干预措施：治疗组采用针灸疗法，可联用其它与对照组相同的治疗方法；对照组采用了非针灸治疗；（3）研究对象：符合“寻常疣”的临床诊断标准；（4）结局指标：疣体消退比例。文献排除标准如下：（1）重复报道的研究；（2）动物实验研究或未提及随机或半随机分组的文献（如综述文献、个案报道、专家经验报道）；（3）不同针灸手法或不同选穴组方的观察组与对照组间的比较；（4）研究数据不全而索取无果的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 检索策略及文献筛选 2名研究者独立检索中国知网（CNKI）、万方（WANFANG）、中国生物医学文献数据库（CBM）、PubMed、Cochrane Library数据库，检索时限为建库至2017年10月。中文检索词包括：寻常疣、千日疮、针灸、针刺等相关词汇。英文检索词包括：“Warts”“Acupuncture”等相关词汇。以PubMed为例，具体检索策略见框1。

框1 PubMed检索策略

1.2.2 文献筛选、资料提取、质量评价 由2位研究者独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如遇分歧，则交由第三位研究者裁决，缺乏的资料尽量与原作者联系予以补充。2名研究者独立采用Cochrane risk of bias量表对纳入文献的方法学进行质量评价[2]，评价内容包括随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性结局报告以及其它，其它偏倚来源有试验早停、基线不平衡、利益冲突等。

1.2.3 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析，绘制森林图并计算合并分析的 RR（relative risk，RR）和 95%CI（confidence interval，CI）。采用 χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验。若P≥0.1采用固定效应模型进行meta分析；若P＜0.1且I2≤50%，说明各研究间存在异质性，但在可接受范围内，采用随机效应模型行Meta分析；若P＜0.1且I2＞50%，说明各研究间具有异质性，运用亚组分析及描述性分析进行深入探讨[3-5]。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据PRISMA绘制的文献筛选流程图[6]。共检索出606篇文献，中文数据库共581篇，英文数据库25篇，最终共纳入符合标准的文献9篇[7-15]，详见图 1。

图1 针灸治疗寻常疣文献筛选流程及结果图

2.2 文献基本情况和偏倚风险评价结果 纳入研究的基本情况见表1。

2.2.1 研究设计 9篇文献中，6篇[7-12]采用随机对照设计，3篇[13-15]为半随机对照设计（按就诊先后顺序分组）。

2.2.2 研究对象 9篇文献中的研究对象来源均为门诊病人。诊断标准方面，2篇文献[9-10]参照《中医病症诊断疗效标准》；2篇文献[13-14]参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》；1篇文献[7]参照《临床皮肤病学》；1篇文献[11]参照《皮肤性病学》；1篇文献[12]参照《实用皮肤科学》；1篇文献[15]参照《中医皮肤科临床手册》；还有1篇文献[8]未提及诊断标准。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

2.2.3 偏倚风险 纳入文献的偏倚风险评价结果见表2。

2.3 结局指标结果分析 9篇文献均以疣体全部脱落作为治愈的标准。现将针灸治疗组与西医化学疗法组、针灸治疗组与西医物理疗法组以及针灸治疗和西医治疗兼施组与单纯西医疗法组相比较。

2.3.1 针灸与西医化学疗法 以针灸治疗与西医化学疗法相比较，共纳入6个研究。结果显示，RR=1.25，95%CI为[1.12，1.41]，合并统计量的检验 Z=3.81（P=0.0001），有统计学意义。纳入的研究具有同质性（P=0.23，I2=28%），见图 2。

2.3.2 针灸与西医物理疗法 以针灸治疗与西医物理疗法相比较，共纳入3个研究。结果显示，RR=1.31，95%CI为[0.78，2.22]，合并统计量的检验 Z=1.02（P=0.31），无统计学意义。纳入的研究存在异质性（P＜0.001，I2=94%），故以火针、灸法划分亚组，亚组分析结果显示，火针组内仍存在异质性，见图3。

2.3.3 针灸+西医与西医 以针灸治疗和西医治疗兼施的疗法与单纯西医疗法相比较，共纳入5个研究。结果显示 RR=1.85，95%CI为[1.43，2.40]＞1，合并统计量的检验Z=4.69（P＜0.00001），有统计学意义。纳入的研究具有同质性（P=0.51，I2=0%），见图4。

2.4 随访、病例脱失、不良反应 共有5篇文献提到了随访情况，1篇文献未提及随访情况但提到复发的观察情况；无文献提到病例脱失；有5篇文献提到了不良反应。针灸治疗组的不良反应较少，有红肿、瘙痒及一过性疼痛的情况。西医治疗组的主要不良反应为感染、疼痛、红肿、瘙痒等，次要不良反应为水疱、水肿。

图2 针灸与西医化学疗法-疣体消退治愈率比较

图3 针灸与西医物理疗法-疣体消退治愈率比较

图4 针灸+西医与西医-疣体消退治愈率比较

3 讨论

本系统评价共纳入9篇文献，包括1732例患者。涉及的针灸方法有针刺、火针和灸法，对照的治疗有西医的物理疗法和化学疗法，前者包括微波治疗、冷冻治疗和电离治疗，后者包括了药物注射疣体、药物外涂、药物肌注和药物内服。本Meta分析结果显示，针灸组治愈率比较西医化学疗法组治愈率，纳入的研究具有同质性。针灸组对于寻常疣的治愈率优于西医化学疗法组，其结果有统计学意义；针灸组治愈率比较西医物理疗法组治愈率，其中火针亚组具有异质性。其异质性可能与研究对象基线不一致有关，也可能与西医物理疗法组的干预措施相异有关，其干预措施分别为微波治疗仪对疣体进行热凝固与液氮直接涂抹疣体；针灸治疗和西医治疗兼施组治愈率比较单纯西医疗法组治愈率，纳入研究具有同质性。针灸治疗和西医治疗兼施组对于寻常疣的治愈率优于单纯西医疗法组，其结果有统计学意义。中医认为，疣多由机体腠理不密，风热邪毒侵袭肌肤，搏结而成；或因肝旺血燥，气血凝滞，筋气不荣所致。人体的经络具有运行气血、抗御病邪的作用，针灸治疗一方面能通过对经络的疏通与温养，祛解疣目内的邪毒，达到行气和血、软坚散结的目的，同时针刺能破坏寻常疣底部的营养血管，使之出血、阻塞，并以经气激发机体的自愈功能，使得赘疣消而新肌生。本研究不足之处：本文纳入研究均为公开发表文献，未检索未发表的灰色文献，且纳入文献均为中文，可能存在发表偏倚；文献方法学质量均不高，小样本试验居多。6篇文献仅提及随机，随机方法不明确，3篇文献为半随机对照试验，9篇文献均未描述是否实施分配隐藏，因此可能造成选择性偏倚；有1篇文献数据结果并不完整；各研究在研究对象的纳入标准与干预措施方面存在一定差异，尽管已进行亚组分析，但结论仍存在一定的局限性。这也提示今后的针灸研究应注意以下几点：（1）纳入研究对象的年龄范围、病程长短均应规范记录，同时评价指标的选择、疗效判定标准体系的建立也是研究的重点，应当规范化；（2）对于针灸这种有创伤的干预措施，实施者和受试者盲法运用不符合临床实际，所以在随机分配和结局测量过程中运用盲法尤为重要；（3）在针灸的治疗性试验中，针灸穴位的选择、针刺深浅、针灸治疗的频率与疗程等内容均应记录完备，有利于文献的二次分析。

综上所述，针灸治疗寻常疣有一定的疗效与优势，可运用于寻常疣的临床治疗。但纳入的文献质量较低，尚需要更多高质量、大样本、多中心的随机对照试验来进一步证实此结论。未来应进行合理的临床设计，采用国际较为普及的疾病诊断标准和疗效评价标准[16]，产生更多高质量的随机对照试验，以期为针灸治疗各类疾病的有效性、优势性提供强有力的证据。