彩超实时监测水压灌肠治疗小儿急性肠套叠的应用

刘海飞， 王岩， 丁雪丽， 梁晓璐， 陈英生， 卢迪

肠套叠是小儿最常见的急腹症之一。临床对于该病症多采取超声诊断，治疗原则分为手术治疗和非手术治疗[1]。既往多采用X线透视下空气灌肠对肠套叠进行诊断和整复治疗，但对小儿有辐射损伤的危险[2]。本院2012年1月至2016年1月对肠套叠未自动复位患儿进行温生理盐水水压灌肠复位治疗，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2016年1月沈阳市儿童医院收治的小儿急性肠套叠患儿616例为研究对象，其中男388例，女228例；年龄2个月至6.5岁，平均年龄(9.0±0.5)个月；回盲型、回结型套叠合计477例，小肠套叠139例。大多数患儿均不同程度有阵发性哭闹、呕吐、腹胀、腹痛，上述症状合并果酱样血便84例，合并发热19例，合并呼吸道症状15例，其中由腹泻转变腹痛、呕吐而来7例。

1.2 诊断标准 参照《儿科学》第2版中急性肠套叠的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合急性肠套叠的诊断标准；(2)年龄0～7岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)同时患有心、肺、脑、肝、胰、肾、神经系统疾病患儿;(2)临床资料不全者。

1.5 方法 使用TOSHIBA-Xario、Aloka-α10、HIT-Avius彩色超声诊断仪，探头频率5～13 MHz。患儿取仰卧位(特别剧烈哭闹患儿可行水合氯醛镇静后，需家长配合)，低频彩超全腹扫查后，对腹部情况有大范围观察了解，排除鉴别诊断的同时明确肠套叠包块部位。横切显示“同心圆”，测量长径与宽径，沿着包块横切面垂直方向旋转探头，显示“套筒征”，测量包块的长径。然后应用高频探头进一步明确肠套叠诊断，包块大小、长度、血运、周边有无积液、包块内有无特殊异常回声等信息，进一步明确诊断的同时明确温生理盐水灌肠适应证。包块较大者可用低频探头放大实时监视，小肠套叠可用高频探头实时监视。先将灌肠用插管插入患儿肛门，打气后固定，家长配合摁扶固定患儿及管位置，用大注射器将温生理盐水注入管中，同时记录注水量。探头追踪水至直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠至回盲部，可见包块显示。水到达包块处，局部半包绕包块，形成“环岛”征，随着水的推动作用，包块逐渐缩小，直至消失，回盲瓣显示，呈“蟹爪”征，此时可见水快速通过回盲瓣，小肠快速、充分进水，呈蜂窝样回声，灌肠复位成功。将患儿复位成功状态保持3 min后，嘱家长携患儿排出肠内容物，待自觉排完后，彩超复查，复查过程中，可进一步明确肠套叠复位成功，并且查看水肿的肠壁血运情况，腹腔有无积液，有无合并其他疾病等。实时监测过程及时留存图像。

2 结果

所有确诊患儿灌肠前再次确诊，显示同心圆包块及套筒征，部分可呈偏心性包块，回结型、回盲型直径2.9～3.8 cm,套筒长度4.0～7.8 cm，小肠套叠直径1.8～2.8 cm，长度2.0～4.0 cm。经温盐水水压灌肠复位成功的有609例，复位成功率98.9%，对症治疗后出院。7例水压灌肠复位不成功，均为回盲部包块，同心圆直径为3.4～3.8 cm，套筒长度5.1～7.8 cm，灌肠不成功者经手术后证实，4例肠坏死，1例为囊肿型肠重复畸形，1例为肠壁淋巴瘤，1例为肠息肉。

3 讨论

小儿急性肠套叠是诱发肠梗阻的常见原因，目前临床上发病原因尚未明确，相关学者认为主要与患儿的肠管蠕动紊乱、肠痉挛等因素有关，也有学者认为与肠道病毒感染有关，部分学者认为小儿肠套叠与小儿肠管的解剖结构有关[4]。婴幼儿腹泻病是小儿肠套叠促发因素之一[5]。肠套叠的发病时间、发病部位及灌肠的物质影响小儿肠套叠的复位成功率，套叠时间越长，位置越深、肠壁水肿越明显，复位成功率越小，掌握小儿肠套叠生理盐水复位的操作方法及整复过程中的注意事项，能明显提高复位成功率，降低复发率。不同原因引起肠套叠，决定临床的治疗原则。对于首诊明确可实施灌肠复位治疗原则的肠套叠，本院选择温生理盐水水压灌肠复位。水压灌肠复位的安全、经济、并发症少、可多次操做，相对副作用少等优点已经得到广泛的认同和应用[6]。实时监测过程中可及时掌握患儿包块缩小过程，压力变化及肠壁水肿程度，通过肠管扩张程度可以估计下一步进水量，及时准确查看小肠进水程度、范围。部分患儿复发多次，其中的一部分原因即为复位不全，回盲瓣长时间处于开放状态可以避免短时间内复套患儿再次灌肠及手术治疗[6]。而持续实时监测可明确观察到回盲瓣的开放状态并记录，尽可能的避免复位不成功。彩超实时监测温生理盐水水压灌肠复位过程中，温生理盐水对肠道刺激小，又可以起到补液作用[7]，患儿较舒适，监视下复位治疗可保证水匀速前进，防止突然压力过大造成肠穿孔，图像直观清晰，及时掌握灌肠过程中患儿腹腔肠管肠壁是否增厚、蠕动情况，彩色多普勒可观察肠壁血运情况，准确掌握是否继续灌肠或者手术指证。急性肠套叠患儿多伴有肠壁的痉挛和水肿，灌肠前滴注山莨菪碱可松弛肠道平滑肌，有利于肠套叠的成功复位[8]。

监视下灌肠要熟练掌握适应证及禁忌证。套叠时间超过48 h、患儿精神状态较差，腹膜炎症状、多次复发者、或高度怀疑器质性病变诱发肠套叠者，灌肠复位要谨慎[9]。有报道称同心圆宽径>3.5 cm建议手术治疗[10],套筒征长度>4.5 cm，靶环征直径>2.5 cm，鞘部厚度>0.5 cm时应考虑行剖腹探查术[11]，本组病例中除未复位的个别病例外，可复位病例中，年龄较大者患儿同心圆直径达3.5 cm，套筒征长度达7.0 cm，温盐水灌肠复位成功，笔者认为以包块大小或长度决定是否采取手术治疗科学性欠佳。以往报道超声实时监测用盐水灌肠复位治疗较困难，小肠型套叠不宜行生理盐水灌肠复位[12]，本组病例中小肠套叠139例，因为观察2 h后同心圆未消失，行水压灌肠，灌肠过程中，肠蠕动加快，多数病例水未到达包块部时同心圆已经消失，仅15例为水到达套头部推动肠管复位成功，笔者认为小肠套叠并非不可以实施灌肠，小肠套叠多数由肠痉挛引起，极少数或因为器质性病变引起需手术治疗，大部分可以自行复位或温水灌肠刺激蠕动而复位。而实时超声特别是高频超声则在灌肠中动态灌肠水运行情况，从而判断小肠套叠能否复位。CDFI能实时监测套叠部位肠管血流信号，PSV稀少、RI>0.8者，复位成功率较低[13]。另外，对复位失败病例进行分析，本研究7例水压灌肠复位不成功，经手术后证实，4例肠坏死，1例为囊肿型肠重复畸形，1例为肠壁淋巴瘤，1例为肠息肉。这类患儿容易误诊误治，肠坏死明显者肠壁无血运，肠间隙可出现积液，如灌肠中已发现局部肠壁血流信号呈点状或无血流信号，提示肠坏死可能，应停止灌肠复位。以防发生肠穿孔[13]。囊肿型肠重复畸形及肠息肉引起继发肠套叠一般“同心圆”呈偏心形，内部回声有囊肿或者息肉的典型特征，如仔细观察多数可诊断。淋巴瘤肠壁不均匀增厚，回声极低，基本均匀，无肠壁层次，部分向肠腔外突出[14]，可查看其他部位有无受累予以明确诊断。医生临床经验不足时，灌肠前诊断这7例均有一定难度。本组病例无肠穿孔发生，除把握好灌肠适应证外，灌肠过程中仔细观察，及时与临床医生沟通肠管压力大小，进水量多少均有参考意义。压力太大、用水量接近该年龄段高量、肠管过度扩张而包块不再缩小、已发现明显占位性病变等均应停止灌肠，进行手术治疗，以防肠穿孔。

超声实时监测在小儿急性肠套叠复位治疗中，操作简便、经济、迅速、患儿无辐射、可重复性强，成功率高。特别是高频彩色超声与多普勒超声联合应用对小儿急性肠套叠治疗复位、复发性评估对临床指导进一步治疗有重要意义，具有较好的临床实用价值。

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