浅析黄芪治疗小儿肾病综合征的研究进展

2018-01-15 20:52丁利利刁娟娟
中国中西医结合儿科学 2018年1期
关键词:利水补气黄芪

丁利利, 刁娟娟

黄芪,又名黄耆、戴椹、独根等,为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。黄芪始载于《神农本草经》,其列黄芪为上品:“黄耆,味甘,微温。主痈疽久败创,排脓止痛,大风癞疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。一名戴糁。生山谷”[1]。《药典》中关于黄芪功能主治的记述为:“补气升阳,固表止汗,利水消肿,生津养血,行滞通痹,拔毒排脓,敛疮生肌。用于气虚乏力,食少便溏,中气下陷,久泻脱肛,便血崩漏,表虚自汗,气虚水肿,内热消渴,血虚萎黄,半身不遂,痹痛麻木,痈疽难溃,久溃不敛”[2]。黄芪既能补气,又能利水消肿,因此,临床上运用黄芪治疗小儿肾病综合征的频率颇高。

1 肾病综合征的发病机制

肾病综合征属于中医学“水肿”“尿浊”“虚劳”“癃闭”等范畴[3],《景岳全书》曾提及“肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经而横滥皮肤,渗于脉络”;又曰:“凡水肿等症,乃肺、脾、肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾”,可见肾病综合征的发生与机体脏腑功能失调有直接关系,禀赋不足,久病体虚,外邪入里,致肺、脾、肾三脏亏虚,是肾病综合征发病的主要病因。肺脾肾三脏功能失调,气化失司,精微外泄,水液输布紊乱,水湿停聚是本病的主要发病机制。病初多与风、湿、热、毒、瘀有关,偏于邪盛;病至后期,肺、脾、肾三脏俱虚,精微外泄,肾络瘀阻,转以正虚为主,多为脾、肾气虚。

2 黄芪治疗肾病综合征作用机制

肾病综合征的发病机制是由外感、内伤导致的小儿肺脾肾三脏功能失调,气化失司,精微外泄,水液停聚。本病多属本虚标实、或虚实夹杂[4],而黄芪重在补气,又能利水消肿,因此历代医家在治疗小儿肾病综合征时使用黄芪这味药的频率颇高。早在张仲景的《伤寒杂病论》中,黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、三黄汤、乌头汤、黄芪芍药苦酒汤等诸多方剂都是以黄芪为君药治疗水肿痹症。黄芪善利小便则由张锡纯首先提出,“黄芪之性,又善利小便”,他认为“三焦之气化不升则下降。小便不利者,往往因气化下陷,郁于下焦,滞其升降流行之机也。故用一切利小便之药不效,而投以升提之药恒多奇效。”近代名医刘民叔所著《鲁楼医案》中重用黄芪治疗水肿的案例比比皆是[5]。以黄芪为主的玉屏风颗粒[6]、黄芪颗粒[7]、黄芪注射液[8]等作为中成药也广泛应用于临床当中,且效果可佳。

3 黄芪治疗小儿肾病综合征的临床现状

3.1 黄芪的禁忌证及适应证 在黄芪的配伍上,《本草经集注》提出:“黄芪恶龟甲”,徐之才所著《药对》提及:“恶龟甲、白鲜皮”,《本草汇纂》中云:“黄芪反藜芦,畏五灵脂。”对于黄芪的禁忌证候,古代医籍中多有记述,如甄权《药性论》中记载:“黄芪其补肾者,气为水母也。表旺者不宜用,阴虚者宜少用,恐升气于表,而里愈虚矣。”《本草新编》中云:“骨蒸、痨热与中满之人禁用”[2]。目前中医将小儿肾病综合征分为本虚证和标实证,本虚证包括“肺肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型”,标实证包括“外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊”[9]。因此,在本证中黄芪主要适用于肺脾气虚证、脾肾阳虚证及气阴两虚证,主要证候表现为:面白,气短乏力,纳呆便溏,自汗易感冒,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细无力等;在标证中本药对于水湿证及血瘀证最为适用,从舌象来看,对于舌质红,舌苔黄厚腻的患儿不宜用。

3.2 黄芪的炮制及用量 黄芪的炮制方法不一,在临床上黄芪主要有生黄芪和炙黄芪两种,生黄芪偏于走表而利水,善益卫固表、利水消肿、行滞通痹,常用于治疗表卫不固、失于摄纳、气虚水肿等疾病。炙黄芪是用蜂蜜炮制过的黄芪,性味甘温而偏润,其益气补中之力更强,走表利水的功能较弱,长于温补脾胃、补气升阳,一般用于小儿肾病综合征的恢复期或久病体虚的患儿,黄芪益气健脾,以达固摄蛋白[10]。关于黄芪不同量效作用,各有不同观点。但从《药典》来看,黄芪的常用量范围为9~30 g[2],在临床上我们也是依从药典,根据小儿个体年龄差异,用量最多不超过30 g。

3.3 黄芪的常见药对配伍 《本草求真》谓黄芪为“补气诸药之最”,黄芪不仅补气,兼能升阳,故最益用于气虚下陷证。气虚较重者,与党参同用,其益气作用更强;对蛋白尿迁延不愈,其临床表现属脾气虚弱、升清无力,致精微下泄者,重用黄芪,加用党参、益母草,效果最佳[11-13]。黄芪配白术、防己、薏仁利水消肿,健脾渗湿[14],尤用于脾虚湿困型。黄芪配陈皮利水而不伤正,适用于体弱患儿。黄芪配牛膝用于肾病因气机不利致全身水肿的患儿。黄芪配茯苓、人参益气渗湿,临床尤其适用于气虚型蛋白尿、血尿且伴有尿频尿急的患儿[15]。黄芪配防风益卫固表,二者搭配,补中寓散,补疏兼施,如玉屏风散,临床常用于治疗肾病兼表虚自汗,虚弱腠理不固易于感冒、肺脾气虚的患儿[16]。

综上所述,黄芪能够有效改善小儿肾病综合征的临床症状。现代药理研究亦表明黄芪具有保护肾脏功能的作用,可以降低肾脏对白蛋白的排泄,同时升高血白蛋白,降低胆固醇及甘油三酯,利尿消肿[14]。但需要说明的是,其特有的药效和功用更适用于肺脾气虚单独或合并证型,故其并不适用于所有的肾病患儿,临床上需要熟练掌握黄芪的适应证、配伍禁忌及炮制,根据患儿具体病情,舌苔脉象等仔细辨证,并在辨证的基础上随症加减,以最大限度地发挥黄芪在治疗小儿肾病综合征的功效,提高临床疗效。

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