浅析黄芪治疗小儿肾病综合征的研究进展

丁利利， 刁娟娟

黄芪，又名黄耆、戴椹、独根等，为豆科植物蒙古黄芪或膜荚黄芪的干燥根。黄芪始载于《神农本草经》，其列黄芪为上品:“黄耆，味甘，微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。一名戴糁。生山谷”[1]。《药典》中关于黄芪功能主治的记述为:“补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血，行滞通痹，拔毒排脓，敛疮生肌。用于气虚乏力，食少便溏，中气下陷，久泻脱肛，便血崩漏，表虚自汗，气虚水肿，内热消渴，血虚萎黄，半身不遂，痹痛麻木，痈疽难溃，久溃不敛”[2]。黄芪既能补气，又能利水消肿，因此，临床上运用黄芪治疗小儿肾病综合征的频率颇高。

1 肾病综合征的发病机制

肾病综合征属于中医学“水肿”“尿浊”“虚劳”“癃闭”等范畴[3]，《景岳全书》曾提及“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行，水不归经而横滥皮肤，渗于脉络”；又曰：“凡水肿等症，乃肺、脾、肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾”，可见肾病综合征的发生与机体脏腑功能失调有直接关系，禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致肺、脾、肾三脏亏虚，是肾病综合征发病的主要病因。肺脾肾三脏功能失调，气化失司，精微外泄，水液输布紊乱，水湿停聚是本病的主要发病机制。病初多与风、湿、热、毒、瘀有关，偏于邪盛；病至后期，肺、脾、肾三脏俱虚，精微外泄，肾络瘀阻，转以正虚为主，多为脾、肾气虚。

2 黄芪治疗肾病综合征作用机制

肾病综合征的发病机制是由外感、内伤导致的小儿肺脾肾三脏功能失调，气化失司，精微外泄，水液停聚。本病多属本虚标实、或虚实夹杂[4]，而黄芪重在补气，又能利水消肿，因此历代医家在治疗小儿肾病综合征时使用黄芪这味药的频率颇高。早在张仲景的《伤寒杂病论》中，黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、三黄汤、乌头汤、黄芪芍药苦酒汤等诸多方剂都是以黄芪为君药治疗水肿痹症。黄芪善利小便则由张锡纯首先提出，“黄芪之性，又善利小便”，他认为“三焦之气化不升则下降。小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流行之机也。故用一切利小便之药不效，而投以升提之药恒多奇效。”近代名医刘民叔所著《鲁楼医案》中重用黄芪治疗水肿的案例比比皆是[5]。以黄芪为主的玉屏风颗粒[6]、黄芪颗粒[7]、黄芪注射液[8]等作为中成药也广泛应用于临床当中，且效果可佳。

3 黄芪治疗小儿肾病综合征的临床现状

3.1 黄芪的禁忌证及适应证 在黄芪的配伍上，《本草经集注》提出：“黄芪恶龟甲”，徐之才所著《药对》提及：“恶龟甲、白鲜皮”，《本草汇纂》中云：“黄芪反藜芦，畏五灵脂。”对于黄芪的禁忌证候，古代医籍中多有记述，如甄权《药性论》中记载：“黄芪其补肾者，气为水母也。表旺者不宜用，阴虚者宜少用，恐升气于表，而里愈虚矣。”《本草新编》中云：“骨蒸、痨热与中满之人禁用”[2]。目前中医将小儿肾病综合征分为本虚证和标实证，本虚证包括“肺肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型”，标实证包括“外感、水湿、湿热、血瘀、湿浊”[9]。因此，在本证中黄芪主要适用于肺脾气虚证、脾肾阳虚证及气阴两虚证，主要证候表现为：面白，气短乏力，纳呆便溏，自汗易感冒，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细无力等；在标证中本药对于水湿证及血瘀证最为适用，从舌象来看，对于舌质红，舌苔黄厚腻的患儿不宜用。

3.2 黄芪的炮制及用量 黄芪的炮制方法不一，在临床上黄芪主要有生黄芪和炙黄芪两种，生黄芪偏于走表而利水，善益卫固表、利水消肿、行滞通痹，常用于治疗表卫不固、失于摄纳、气虚水肿等疾病。炙黄芪是用蜂蜜炮制过的黄芪，性味甘温而偏润，其益气补中之力更强，走表利水的功能较弱，长于温补脾胃、补气升阳，一般用于小儿肾病综合征的恢复期或久病体虚的患儿,黄芪益气健脾，以达固摄蛋白[10]。关于黄芪不同量效作用，各有不同观点。但从《药典》来看，黄芪的常用量范围为9～30 g[2]，在临床上我们也是依从药典，根据小儿个体年龄差异，用量最多不超过30 g。

3.3 黄芪的常见药对配伍 《本草求真》谓黄芪为“补气诸药之最”，黄芪不仅补气，兼能升阳，故最益用于气虚下陷证。气虚较重者，与党参同用，其益气作用更强；对蛋白尿迁延不愈，其临床表现属脾气虚弱、升清无力，致精微下泄者，重用黄芪，加用党参、益母草，效果最佳[11-13]。黄芪配白术、防己、薏仁利水消肿，健脾渗湿[14]，尤用于脾虚湿困型。黄芪配陈皮利水而不伤正，适用于体弱患儿。黄芪配牛膝用于肾病因气机不利致全身水肿的患儿。黄芪配茯苓、人参益气渗湿,临床尤其适用于气虚型蛋白尿、血尿且伴有尿频尿急的患儿[15]。黄芪配防风益卫固表，二者搭配，补中寓散，补疏兼施，如玉屏风散，临床常用于治疗肾病兼表虚自汗，虚弱腠理不固易于感冒、肺脾气虚的患儿[16]。

综上所述，黄芪能够有效改善小儿肾病综合征的临床症状。现代药理研究亦表明黄芪具有保护肾脏功能的作用，可以降低肾脏对白蛋白的排泄,同时升高血白蛋白,降低胆固醇及甘油三酯,利尿消肿[14]。但需要说明的是，其特有的药效和功用更适用于肺脾气虚单独或合并证型，故其并不适用于所有的肾病患儿，临床上需要熟练掌握黄芪的适应证、配伍禁忌及炮制，根据患儿具体病情，舌苔脉象等仔细辨证，并在辨证的基础上随症加减，以最大限度地发挥黄芪在治疗小儿肾病综合征的功效，提高临床疗效。

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