提升我国基层医疗服务水平的有关问题及对策

李玉彩 李云 叶贤伟 余红 万自芬 石庆柳 张湘燕 吴夏平

党的十八大报告提出，要坚持为人民健康服务的方向，重点推进民生建设、医疗保障、医疗服务等工作。李克强总理于2013年8月28日主持召开国务院常务会议，研究部署促进健康服务业发展；2013年9月14日，国务院公布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出，到2020年，基本建立覆盖全生命周期的健康服务业体系。近年来，众多专家学者对基层医疗卫生服务现状进行了较研究，为基层医疗卫生服务发展提供了理论依据和政策建议。但医疗卫生事业的发展与本国基本国情、经济发展状况、法律法规及政策等是密切相关的。当前我国经济发展已进入城乡统筹阶段，新医改方案明确了“保基本，强基层”的精神，针对城乡卫生资源分配及基层卫生服务发展的方向和政策都有所调整。鉴于此，在城乡统筹和新医改背景下城乡基层医疗机构服务如何协同发展，政府在基层医疗机构的供给模式及筹资模式中应当承担什么角色及责任，基层医疗机构应当采用什么样的服务模式，如何提高基层整体医疗服务能力、乡村一体化管理问题等，都有待进行深入系统的调查研究。本文立足于现状分析的基础上，探讨提升基层医疗服务水平的方法及措施。

一、提升医疗整体水平的意义和价值

国民健康状况、寿命长度是衡量一项国家和社会发展水平及其现代化程度的一个关键性指标。因此，提升一个国家的医疗整体水平，就是现代化建设的重要内容之一。医疗整体水平囊括较多、含义丰富，基层卫生服务水平作为其中之一，其卫生机构、卫生人员数目多、基数大，覆盖的服务人群多，因而具有更实际的操作意义。

我国是农业大国，农村人口占人口总数70.0%以上[1]。与其他发展中国家相比，我国国民健康水平排名总体靠后，只有建立健全的基层医疗服务体系，才能确保城乡群众健康[2-3]。2009年3月，中共中央国务院向社会公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》，都强调提升基层医疗水平极其重要，同时启动了难度大、惠民广、意义深远的农村卫生体制改革工程。自此以来，我国医疗卫生体系下的社区卫生服务事业逐渐改变了以前的落后面貌，得到了较大的发展和提升，但是“看病难、看病贵”的问题依然突出，亦是医疗卫生事业良性发展面临的重大挑战。

二、我国基层医疗卫生系统存在的问题

自医保制度实施以来，广大人民群众受益是不争的事实，但同时也增加了医院负担。目前医疗技术人才在数量和质量方面存在的问题严重阻抑了医疗卫生事业的良性发展和有效运行。医务人员缺乏已成为我国基层医疗机构发展的瓶颈[4]。我国基层医疗机构人才缺乏严重，技术落后，严重限制了卫生服务的开展。高新技术离不开技术人才，拥有足够优秀的人才，意味着抢占了医学发展先机[4]。

1. 基层卫生技术人才严重短缺： 据2016年中国卫生统计年鉴数据显示，至2015年末，全国卫生人员总数1 069.9万人，其中：卫生技术人员800.7万人，卫生技术人员中：执业(助理)医师303.9万人(其中:执业医师250.8万人)，注册护士324.1万人；城市综合性医院卫生人员占比为42.0%，执业(助理)医师40.4%，职业注册医师占比45.7%，注册护士占55.2%；基层卫生服务体系占比33%，执业助理医师占比36.3%，职业注册医师占比29.2%，注册护士占19.9%[5]。从以上数据看，其实我国卫生人力资源的城乡分布是不均衡的，这就造成我国乡镇卫生院卫生人力资源仍然处于短缺状态之中。

我国人口中约 70%是农民，而农村地区拥有的医疗资源甚少，仅约20%左右，大多数医疗卫生资源集中于地区性的中型或大型医院[1]。乡镇卫生从业人员数逐年减少，由上世纪70年代的350万人降到80年代为250万人，到2008年底降为107.5万人[4]。有资料表明，到2015年止，全科医师总数达188 649人，但真正注册的为68 364人，仅占全科医师总数的36.2%，这与每万名居民配备2～3名合格全科医师的标准差距较大[6-7]。这些数据表明，直接面向农民提供基本医疗服的卫生人员数量严重缺乏。随着新农合、医保等基本医疗保障措施的不断推进，基层医疗机构拿不到定点资格，经营状况将更加恶化，更加留不住人，基层服务人员将继续流失。提升基层卫生人员综合实力，就是对基层医院最好的支援。

2. 医疗设施不足、城乡分布差异性大： 我国基层医疗卫生服务系统设施薄弱，使医院外在形象及其内在服务能力在一定程度上或多或少地受到不同程度的影响，导致病员大量外流[8]。据2015年西部某省的初步调查，作为呼吸系统常见的检查设备，支气管镜的普及率非常低。省内9个地区、88个县中，主要集中在中心城市的的三级甲等医院，而大部分县级医院无此设备，无法有效为服务人口基数较大的患者提供有力的健康服务。同样针对慢性气道疾病呈现逐年增多趋势，严重影响到人民健康，并增加社会、家庭及经济负担，而早期监测、早期干预对改善疾病预后尤为重要。钟南山院士等提出了“像测量血压一样进行肺功能检测”，指出了肺功能检测的重要性，作为肺功能检测常用的肺功能仪，在县级医院鲜有配置，严重制约卫生服务水平的均衡发展。

3. 对口支援定位欠清晰： 国家卫生行政部门先后出台相关文件，要求加强对基层医院的帮扶力度，如医生晋升副高职称需要到基层医院帮扶1年，目的在于对支援医院下派专家进行行为约束，增强支援使命感，以期提高支援效率[9]。部分受援助的基层医院总体上对此认识不足，热衷于要人、要钱、要物，未能结合自身发展接受援助，没有意识到支援是使其发展的机遇，未能加强自身建设，如未能建立起良好的管理机制、合理的人才队伍、合格的骨干人才等。因为定位不清，政府支援补贴经费无处投放，导致对支援业务无专项补助，补助明显不足，无法支撑长期向下对口支援[10]。

三、现有对口支援模式

基层医疗机构的医疗服务状况将对整体医疗状况的改善起着极其重要的作用。为响应国家卫计委计划要求，本着改变农村服务现状、提高农村卫生服务水平的目标，全国各地都在探索不同的帮扶策略。

1. 派下去帮扶模式： 支援医院定期下派医院骨干对受援医院进行手术示教、临床教学查房、门诊坐诊、以及指导卫生管理工作。具体为大型综合医院下派专业技术人员，支援基层医疗卫生机构。如山东省实施的“卫生强基工程”，“万名医师下乡”等工作相结合工程即是该模式的代表，通过派出人员驻点服务、定期坐诊、义诊巡诊、接收受援单位人员进修、建立双向转诊等方式开展帮扶工作。该模式的优点在于既能在较短时间内缓解基层人才短缺问题，又能通过传、帮、带作用，带动基层医疗卫生专业技术人员快速成长[1]。

2. 请上来培养模式： 支援医院免费接收受援医院进修人员，受援医院可将其骨干医护、技术人员外送到定点医院进行一段时间的进修学习，并制定进修考核标准，为基层医院培养技术过硬的专业人才[11]。支援医院开展精品课程、座谈会等，为上送人员提供增加知识、技能的条件，这在较短的时间内便可实现医疗技术、管理理念、服务能力的提升，实现与上级医院的医疗技术、管理理念的对等，从而提升自身的服务能力。

以上两种方法常同时进行，能在较短时间内规范基层卫生服务人员的诊疗思路 ，提高诊疗能力，有效缓解看病难、看病贵问题，减轻大型医院诊疗负担，节约卫生资源。

3. 项目帮扶模式： 即大型公立医院根据基层医疗机构的实际需要为其提供骨干医师的培养、协助某项业务技术的开展、帮助发展某项专科等。仅以帮助某专科发展为例，选择性地帮扶基层最受欢迎、患者住院最多的科室，如心内、呼吸、消化、神经内科、内分泌等科室，选派专家定期到院坐诊，以提高相应专业科室的业务与技能[12-13]。卢丹萍等对《温州公立医院对口支援基层卫生院效果分析》中提及的结对帮扶，即与被帮扶医院签订有限期的结对合作协议，在此期间，为受援医院提供医疗技术、医疗管理、人员培训等方面的支持，帮助促进其医疗管理和技术的规范化，提高医疗质量和服务水平[14]。另外部分支援医院还专门为乡镇卫生院开通网络、电话预约系统，当地医生可以通过网络、电话帮助预约大医院的专家门诊、专家会诊及相应的B超、CT等辅助检查项目，进一步方便群众就医。该模式的优点在于，使基层医疗机构能够逐步独立开展部分适宜的项目，提高自身服务能力和水平。

4. 托管帮扶模式： 在实现受援医院所有权与经营权“两权分离”基础上，由常年派驻临床、医技和护理等方面的专家到托管医院坐诊、讲学、培训等。支援医院派出具有管理骨干作用的团队进驻受援医院，对其行政工作、临床事物等进行综合型医院规范化管理[14-15]。如广东燕岭医院，援助医院针对受援医院不同的科室分别实行如学科垂直管理、病区主任负责方式、医疗组轮换方式、综合病区方式等托管方式对受援医院进行帮扶，经过短短两年的帮扶， 该院的门急诊量增长了52%，住院量增长了282%，手术量增长了61倍，业务收入增长42.8倍[10]。从一系列的数据可以看出，该模式的优势在于能够在短时间内提升受助医院的业务水平及整体形象。

5. 片区联动帮扶模式： 主导医院联合本区域内多家医院，对受援医院卫生服务提供帮扶需求，具体做法主要有对县级施以调查，根据需要提供精准帮扶，可对当地外就诊率较高的病种进行统计，专门有针对性的帮扶该区域内受援医院相应的一个科室或直接选取有发展空间的几个科室，使其成为医院的特色、重点科室，发展大专科，小综合优势，减少病员外流失，从而实现小病不出乡，大病不出县。该模式合理布局重点科室，各院间重点科室形成互补，减少重复配置，医疗资源配置得到优化。还可在某一区域内形成竞争机制，能有效避免垄断现象，有效缓解看病贵问题，也可在一定程度上减少乱收费、看病贵的问题[16-17]。

6. 远程医疗服务模式： 中日友好医院尹琳等[17]提出的“远程医疗服务”模式在帮扶边远、贫困地区医疗卫生中做出了重大贡献。其中，从经济效益上来说，在一定程度上可以有效减轻群众经济负担，除少数病例受限于硬件设施外，多半群众在受援当地就能得到很好的救治。从社会效益上说，受援助医院有目的地向援助医院提出会诊申请，组织除经治医师参加外的大多数同科目医务人员旁听会诊，一次会诊，多人收获，可将会诊作为一次远程业务培训。

7. 慢病管理模式： 现代社会人口老龄化、亚健康状态导致慢病比例上涨，逐渐年轻化，北京某些社区卫生服中心已经与综合医院联合开展了慢病管理[18]。两水平卫生服务体系分工明确，综合性医院协助明确诊断，将疾病控制稳定后转有社区中心长期随访，指导药物治疗，同时予饮食、运动、心理等方面的指导，从而延缓慢病进展，减少慢病并发症、致残率、病死率，从而减轻医疗资源负担及物资浪费。

各地区提升卫生服务采取方法各有所长，综其特点均未提及政府角色及职能，正如赵琦等人按区域划分抽取全国54个乡进行调查指出：在现阶段，政府对医疗卫生事业的重视程度还不够，乡镇卫生院医疗设备简陋陈旧，设备设施建设进展比较缓慢，设备简单且更新慢，仅仅拥有开展常规检验的仪器。此外仪器设备闲置未用和待报废的比例较高，需要更新换代，针对此种情况，增加对医疗服务事业的资金投入(政府拨付或社会资金等)是解决问题的根本措施[19-20]。正所谓巧妇难为无米炊，仅凭大型医院予技术、知识、经验教训上的帮扶以提升某地区整体医疗服务水平，带动地区卫生服务事业发展可能是不够的。当然在分析政府资金投入问题之余不可否认以上各地所开展的对口支援方法所取得的成效。但发展医疗事业并不只是医院的责任，政府也应该施与适当财力、物力，规范管理理念，这样一来医院通过不断探索新方法，为政府指明投资方向，政府通过宏观调解，使对口支援更规范、有效。

四、结语

整体医疗卫生水平的提升是社会发展到一定高度的必然要求，提高基层卫生服务水平更好地完成为人民健康服务的使命是我国医疗卫生事业发展的基本要求，而国家财政机制向基层倾斜才能保证使命效率。上述各种卫生帮扶措施尽管取得了一定成效，但何种方法更易于实施，更有长久性，需根据各地情况而论。而探索何种方法更对某地区更有利是一个艰难的过程，该过程必然未知甚多，困难重重，还要求我们在实践中不断探索、不断总结经验，为探索提高我国基层医疗水平的道路提供理论依据。

参 考 文 献

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