体外冲击波对慢性脑卒中病人手腕和手指痉挛的疗效研究

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体外冲击波(extracorporeal shock wave，ESW)是一系列单脉冲的高能机械波，具有高压强 (100 MPa)，压力增高迅速(<10 ns)，作用周期短(10 μs)的特点[1]。1980 年体外冲击波治疗(extracorporeal shock wavetherapy，ESWT)首次应用于肾结石病人的碎石治疗[2]，紧接着 ESWT 又成功地运用到多种肌肉骨骼系统疾病的治疗，如骨折的延迟愈合、 足底筋膜炎、肩部的钙化性肌腱炎、一些炎症性肌腱病和肌筋膜痛综合征等[3]。由于其具有安全、无创、无痛等特点，成为近年来备受关注的一种新的康复治疗技术。

痉挛是中风病人的常见并发症，系上运动神经元损伤后，由于牵张反射兴奋性增加引起的速度依赖性紧张性牵张反射亢进，伴腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成成分[4]。首次中风的病人12个月后痉挛状态的患病率为39%[5]。痉挛肌肉不断收缩可以产生疼痛，活动性下降，挛缩和骨骼畸形，限制了康复效果[6]。痉挛的常见管理包括被动牵伸，夹板，药物，和肉毒毒素(BTX)注射。然而，目前对卒中后幸存者痉挛的治疗通常是不令人满意的[7]。

近年来，研究报告称，ESWT是一种安全，无创的，可作为治疗痉挛的替代治疗，它不会导致中风、脑瘫和多发性硬化病人的肌肉无力或其他不适[8]。虽然最近有研究报告，利用ESWT对卒中后上肢痉挛的病人治疗4周后与治疗治疗前相比有显著改善痉挛状态的作用，但缺乏安慰剂对照组和长期随访[9]。本研究系前瞻性、随机、单盲、安慰剂对照研究，以调查ESWT对卒中病人手腕和手指痉挛的长期影响及其功能活动。

1 资料与方法

1.1 研究对象 来源于2015年2月—2016年5月在山西医科大学第一医院康复科住院的卒中后上肢痉挛的病人40例。入选标准：①符合全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管病的诊断要点》诊断标准，并经头项或检查确诊；②首次发病，单侧肢体瘫痪；③病程6个月以上；4.临床病情稳定；5.改良Ashworth量表(MAS)≥1+级。所有病人对治疗相关情况均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

排除标准：①曾接受神经肌肉阻滞术、手术及抗疫挛药物等针对肌肉疫挛的治疗措施；②凝血功能障碍及血栓形成病人；③严重心血管疾病病人；④各类肿瘤病人；⑤局部感染及皮肤破溃病人；⑥糖尿病、营养不良等所致周围神经病变；⑦使用抗免疫药物治疗病人。

1.2 试验设计40例 入选病人由独立研究人员使用计算机生成的随机研究数(Microsoft Excel)以1∶1比例随机分为两组，每组20例。观察组每周接受1次ESWT连续3周；对照组每周接受1次安慰ESWT连续3周。观察组男12例，女8例；年龄33岁～74岁(55.3岁±3.0岁)；病程6个月～36个月(18.8个月±4.5个月)。对照组男14例，女6例；年龄26岁～75岁 (55.9岁±2.6岁)；病程6个月～36个月(18.5个月±4.0个月)。3组在性别、年龄、病程等资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干预方式 所有病人均采用体外冲击波治疗仪(瑞士EMS，CLASSIC)，治疗前向病人讲清治疗目的、可能出现的不适及不良反应，取得病人同意并签署知情同意书。使用高能量手柄配上规格为15 mm的冲击波治疗头。病人取平卧位，充分暴露患侧上肢，在患侧上肢前臂肌腹皮肤表面均匀涂抹帮合剂，将探头紧贴于前臂的屈肌痉挛肌肉，即桡侧腕屈肌和尺侧腕屈肌的肌腹，缓慢移动。用3.5 bar的压力和5 Hz的频率，冲击1 500次。此外，手指屈肌腱和手内在肌肉用3.0 bar的压力和5 Hz的频率，冲击4 000次[10]。治疗后休息(10～15) min，无特殊不适后方可离去。所有病人在ESWT治疗后均行常规的综合康复训练。整个过程无痛，不需要额外麻醉或镇痛药物。在对照组中，假手术组发出相同的声音，但没有发射能量。

1.4 指标评估 病人由同一个对随机化和治疗过程不知情的医生进行检查。在第一次ESWT治疗之前和在ESWT的即刻及治疗后的1周，4周，8周和12周时立即进行评价。

1.5 观察指标

1.5.1 改良Ashworth痉挛量表 0级：肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力；1级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力；1+级：肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2关节活动度中有轻微的“卡住”感觉，后1/2关节活动度中有轻微的阻力；2级：肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分关节活动度内均有阻力，但仍可以活动；3级：肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个关节活动度内均有阻力，活动比较困难；4级：肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难[11]。分级越高，痉挛程度越重。为了方便统计分析，将1+级计为2分，2分，3分，4分的分级分别记为3分，4分，5分。

1.5.2 Fugle-Meyer 评估(FMA) FMA评估中风后运动功能恢复，分别由上肢和下肢的33和17个性能项目组成。得分范围0(不能执行)、1(部分执行能力)、2(接近正常执行能力)。测量手腕控制和手功能的项目已经显示具有优异的可靠性[12]。

2 结 果

共有40例病人完成了研究，每组由20例组成。在研究期间，两组中没有观察到ESWT后的严重副作用或并发症。 观察组手和手腕的MAS评分差异显著大于对照组。在所有观察到的时间点，观察组手和手腕MAS评分差异显著。详见表1。

观察组手功能评分差异显著大于在所有观察到的时间点。观察组手腕控制评分每个时间点差异亦显著大于对照组。详见表2。

表1 治疗前后两组手腕和手的MAS评分(±s) 分

表2 治疗前后两组手腕和手功能的Fugle-Meyer评分(±s) 分

3 讨 论

本研究系前瞻性、随机、单盲、安慰剂的对照研究，以研究ESWT治疗慢性中风病人手和手腕痉挛状态的长期效应。与对照组相比，接受ESWT组的病人痉挛显著降低。在3次ESWT后，痉挛减少持续至少12周，具有更显著和更持久的效果，特别是对于手腕的痉挛。而且，在3次ESWT后痉挛的降低可能有益于手功能和手腕的控制，并且效果持续至12周。

目前冲击波作用于肌肉痉挛的机制尚不明确。有研究提出ESWT可能影响一氧化氮(NO)的生成[13]减少肌肉纤维化，改变脊髓兴奋性，或影响高尔基腱的机械振动[14-16]。NO参与神经传递，记忆形成和中枢神经系统中的突触可塑性，以及在周围神经系统中的神经肌肉接头的形成[17]。因此，NO似乎在痉挛减少机制中发挥重要作用。Kenmokud等[18]发现，0.18 mJ/mm2能量密度的冲击波可以使兔小腿肌肉乙酰胆碱受体明显变性，复合运动动作电位波幅明显降低，提示冲击波可能引起神经肌肉接头处神经传导的瞬态功能障碍。另一种解释是，体外冲击波可能通过对肌腱的振动刺激降低脊髓运动神经元的兴奋性。

针对痉挛的治疗有许多方法，但是疗效不能令人满意，因为每种治疗具有相当大的副作用风险。例如，系统地施用的抗痉挛药物可以诱导正常肌肉的虚弱，重复注射BTX可能刺激抗体的形成，并且剂量不足难以治疗严格和广泛的痉挛。 与这些常规治疗相比，ESWT是一种安全，有效，实用，易学习，无创的缓解痉挛的方法。此外，由于罕见的副作用，也可以考虑重复或循环应用ESWT。 然而，需要进一步研究以确定哪种治疗具有更大的效果。

痉挛肌肉肌张力增高的因素包括牵张反射和软组织内在特性的改变[19]。肌肉长期痉挛会引起肌肉慢性纤维化和僵硬。冲击波输入到人体，在通过不同介质时，会在交界面产生不同程度的机械应力效应，包括拉应力和剪切力，可以松解软组织。有临床研究报道，冲击波可以抑制慢性痉挛肌肉的纤维化，并改善其黏弹性[20-21]。

这项研究的结果有其局限性。首先，本研究对冲击波降低痉挛的机制没有研究。第二，样本的数量相对较少，虽然在这一领域相比其他研究我们有更多的数量。第三，可能的混杂效应康复不能被排除。所有的参与者在治疗期间并未停止其他康复治疗。第四，冲击波最有效的强度和治疗次数，仍然没有找到答案，进一步的研究需要进行大量病人和使用多个策略。

对于慢性中风病人，ESWT在减少手和手腕的屈肌痉挛，同时增强手功能和手腕的控制中可能有价值。 ESWT的重复使用能有导致更持久和更显著的效果，改善了运动功能。

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