关节镜治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

黎高明，金 盛，倪红联，谢 伟，郑建平，朱康祥，留成胜

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是前交叉韧带损伤的一个类型，好发于儿童和青少年。随着交通伤和运动伤的增加，成人发病率也不断增加，约占前交叉韧带损伤的14%[1]。对于Meyers-McKeever II型和III型的骨折，通常采用手术治疗。2015年2月—2016年6月，我们采用膝关节镜下爱惜邦缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折22例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男17例，女5例。年龄17～45岁，平均32.5岁。左侧12例，右侧10例。致伤原因：交通事故伤6例，运动损伤11例，摔伤4例，重物砸伤1例。按Meyers-McKeever分型，II型9例，III型13例。膝关节正侧位片、CT、MRI检查明确诊断，合并内侧半月板损伤3例，外侧半月板损伤4例。受伤至手术时间平均5 d。

1.2 治疗方法 全麻或腰麻，仰卧位，外用气囊止血带。先做高位前外侧切口，引流出关节内积血。探查关节腔，根据关节内情况选择合适的前内侧切口。清理清理增生的滑膜组织，清理骨折断端的血凝块，显露骨折创面。用刨削器清理阻挡复位的软组织，用刮匙或者髓核钳适量加深骨床，试行骨折复位。伴有半月板损伤的先处理半月板。取髌腱正中切口，从前外侧切口置入硬膜外穿刺针，将穿刺针从前交叉韧带外侧紧贴胫骨面插入至后内侧，用0/4 PDS线引入至后内侧，用抓钳从髌腱入口将线抓出，将5号爱惜邦缝线通过PDS线由前交叉韧带后内侧拉向前交叉韧带外侧。以胫骨结节下方2 cm、内侧1 cm做一长约2 cm的斜切口，采用前交叉韧带定位器，分别从骨块的前内侧和前外侧打入直径4.5 mm的2个骨隧道，将5号爱惜邦缝线“8”字交叉后从骨隧道拉出至胫骨内侧面，收紧缝线，复位骨折块，打结固定。屈伸膝关节，关节镜直视下检查髁间棘是否有撞击及其缝线的牢固性，观察前交叉韧带的张力是否恢复。体外前抽屉及Lackman试验阴性。

1.3 术后处理 膝关节支具伸直位固定3周，并开始股四头肌和腘绳肌的等长收缩练习。术后2周拆线。术后第4周开始在膝关节支具保护下进行从0°～90°的屈曲活动。术后第6～8周逐渐去拐，进行部分负重直至完全负重，到第8周应达到全范围的膝关节主动和被动活动。术后6个月内避免剧烈活动。

2 结果

本组22例均顺利完成手术，手术时间30～70 min，平均50 min。X线片示骨块均复位良好。均未出现感染、骨不连、神经血管损伤、皮肤坏死或切口愈合不良等并发症。22例均获随访，随访时间7～16个月，平均12.2个月。改良Lysholm膝关节评分从术前（32.5±2.2）提高到术后（94.6±4.1）。膝关节屈曲活动范围均＞120°，无伸膝受限。所有患者感觉膝部稳定，恢复原日常工作。

3 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的治疗方法包括非手术和手术治疗，通常根据损伤的程度和Meyers-McKeever分型。目前对于Meyers-McKeever I型骨折通常采用非手术治疗，Meyers-McKeever II型骨折有学者主张非手术治疗，不少学者主张手术治疗，目前尚无明确定论。对于Meyers-McKeever III型和IV型骨折，通常主张手术治疗[2-3]。

由于切开复位固定引起术后关节僵硬的并发症高，加上前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折通常伴随半月板损伤，切开手术暴露视野不充分。关节镜手术具有损伤小，术野暴露充分的特点，近几十年来关节镜下复位固定手术越来越成为其治疗的标准术式[4-5]。但采用何种固定方式仍然存在争议，目前尚未形成共识[6]。谢杰等[7]采用关节镜下空心螺钉固定前交叉韧带胫骨止点骨折，疗效满意，具有较好的牢固性。有学者[8]采用中空Herbert螺钉固定儿童前交叉韧带胫骨止点骨折，认为其具有较好的稳定性和良好的术后功能。我们认为，螺钉固定也有其缺点，一是使用内置入物增加医疗费用，而且需要二期行内固定取出。很多学者[9-10]采用可吸收缝线或不可吸收缝线固定前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，取得良好临床效果。认为缝线可以提供足够的稳定性，同时避免了二次内固定取出及其并发症。Senekovic等[11]对经骨缝线和空心螺钉固定做了生物力学研究，结果显示，经骨缝线的生物力学强度强于空心螺钉加垫片。Tight-rope钢板刚开始用于踝关节和锁骨远端，也有作者将其用于治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，结果表明Tight-rope钢板能够提供足够的稳定性，但是关节纤维化的发生率较高。Faivre B等采用Tight-rope钢板治疗8例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，有3例膝关节功能明显受限，其中2例进行了关节镜下关节松解[12]。

本组22例，术中及术后结果显示膝关节稳定性良好。我们认为，5号爱惜邦缝线具有良好的强度和较弱的刚度，足以胜任骨折的固定，而且对骨折的愈合环境无不良影响。对于小的或粉碎骨块，通常采用双股缝线固定以增强其稳定性。为防止复位不良，通常将骨床适当加深以利于复位，从而减少前交叉韧带松弛的发生率。相对于螺钉内固定，采用5号爱惜邦缝线固定前交叉韧带胫骨止点骨折具有足够的稳定性和低廉的材料费用，同时可以避免二次内固定取出手术及风险。相对于钢丝固定，缝线固定可以避免钢丝对韧带和骨片的切割损伤，而且缝线内固定还具有缝线材质柔软，在狭小的关节腔内容易操作等优点。但由于缝线固定法在打结固定时，力度无法量化，导致骨折固定的牢固程度因人而异，时紧时松，滑结等缺点，其远期疗效尚不明确，还需要更长期的随访结果来判断。

参考文献：

[1] Loriaut P，Moreau PE，Loriaut P, et al.Arthroscopic treatment of displaced tibial eminence fractures using a suspensory fi xation[J].Indian J Orthop，2017,51(2):187-191.

[2] White EA，Patel DB，Matcuk GR，et al.Cruciate ligament avulsion fractures: Anatomy,biomechanics,injury patterns,and approach to management[J].Emerg Radiol,2013,20（5）:429-440.

[3] Ahn JH,Yoo JC.Clinical outcome of arthroscopic reduction and suture for displaced acute and chronic tibial spine fractures[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005,13（2）:116-121.

[4] McLennan JG.The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia[J].J Bone Joint Surg Br,1982,64(4): 477-480.

[5] Koukoulias NE,Germanou E,Lola D,et,al. Clinical outcome of arthroscopic suture fixation for tibial eminence fractures in adults[J].Arthroscopy,2012,28(10):1472-1480.

[6] Ezechieli M, Schäfer M,Becher C,et al.Biomechanical comparison of different fi xation techniques for reconstruction of tibial avulsion fractures of the anterior cruciate ligament[J].Int Orthop,2013,37（5）:919-923.

[7] 谢杰,黄彰,潘良春,等.关节镜下治疗胫骨髁间棘骨折[J].创伤外科杂志，2010，12（2）:136-137.

[8] Wiegand N,Naumov I,Vámhidy L,et al.Arthroscopic treatment of tibial spine fracture in children with a cannulated Herbert screw[J].Knee,2014, 21(2):481-485.

[9] Verdano MA,Pellegrini A,Lunini E,et,al.Arthroscopic absorbable suture fixation for tibial spine fractures[J].Arthrosc Tech,2013,3(1) :45-48.

[10] 于长煦,陈崇民.关节镜下“8”字缝线固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].辽宁中医药大学学报,2013,15(6):174-176.

[11] Senekovic V,Balazic M.Bioabsorbable sutures versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: a biomechanical study[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(2):209-216.

[12] Faivre B,Benea H,Klouche S,et,al.An original arthroscopic fixation of adult' s tibial eminence fractures using the Tightrope® device: a report of 8 cases and review of literature.Knee,2014,21(4):833-839.