基于内经的体质学理论对消瘅的浅析

杨俊毅 王圣隆 曹灵勇

《灵枢·五变》中，黄帝问于少俞曰：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿出汗，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚，奇邪淫溢，不可胜数，愿闻其故。夫同时得病，或病此，或病彼，意者天之为人生风乎，何其异也？”即是说，不同的人在感受了外在邪气的时候，病邪会根据人体内在体质而发生一定的“从化”现象，并在下文中提到：“一时遇风，同时得病，其病各异”，且以木质坚脆的难伤与易伤为喻，论述人体质的强弱与疾病发生的密切关系。“消瘅”类同于糖尿病，是《黄帝内经》（后文简称《内经》）所说的“五变病证”之一，所谓“五变病证”是指人体感受外邪之后，根据个体体质从化而来的“风厥”、“消瘅”、“寒热”、“痹”、“积聚”五种病变。此外，《内经》中还有“肾脆则善病消瘅易伤”、“肝脆善病消瘅易伤”之论，提示糖尿病发病不仅有体质因素，发生何种并发症，也与体质相关。其中“因形而生病，五变之纪也”突出体质不同而发病各异的发病观。

1 中医体质学

“体质”之名，首见于《景岳全书·杂证谟》，张介宾在论及体质与攻法的关系时说：“体质贵贱尤有不同，凡黎藿壮夫，及新暴之病，自宜消伐”。其后，明清医家多次言及“体质”，如叶天士所谓：“木火体质”、“水土体质”、“阴虚体质”、“阳气素虚体质”、“气虚体质”、“血虚体质”等。即便如此，古代医家对“体质”的含义始终未做一确切定义与解释。体质学是适应西方近现代医学拓展的需要提出的，但却是构建在中医理论的基础上。中医体质学是中医辨证论治的一部分。其揭示体质是中医辨证论治体系中与人体功能状态、人体对外界致病因素反应状态密切相关的基本证候［1］。对病态体质的调控也就是对相应证候的辨证施治。

1.1 内经中的体质学思想 《内经》中蕴藏着丰富的体质理论内容，除散载于各篇之外，还设立专篇讨论，如《异法方宜论》、《阴阳二十五人》等。体质是人类生命现象的一种重要表现形式，每个生命活体必有体质，纵观《内经》全书，虽未见“体质”之名，但被赋以其它诸如“质”《厥论》、“身”《脉要精微论》等称谓［2］。关于体质的形成因素，《内经》中亦多有论述，如：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”；“人之始生……以母为基，以父楯”；“两精相博谓之神”。均说明了个体体质的形成是为遗传关系所决定的［2］。在内经的体质学观念中，甚至还指出男女性别差异、社会地位之“贫富变迁”对体质的影响，这非常符合临床实际，对人们自我认识、自我调节自身体质趋于良好均有积极指导意义。

1.2 体质因素的“从化”作用 “从化”是指病邪的性质依从病人体质而发生的变化，这是较多疾病之所以有始同终异，或始异终同，或病的中间、或最后出现相同证候的原因，并可以用同样的方药进行治疗［2］。古人认为，体质不同，感受外邪后，外邪作用于人体，病邪从化也不同，因此临床表现不同，进一步发展，预后转归也会有别。此所谓“从化”，就是指病情随体质而变化。个体体质的特殊性，常导致个体对某些疾病具有易感性。或对某些疾病具有易患性或倾向性。即所谓的“同气相求”［2］。（1）“从化”思想与哲学“常变”观念的浅析：“从化”学说，一般认为是研究病情随患者体质而发生相应变化的学说［3］。“从化”学说肇端《内经》，如《六微旨大论》云：“物之生从于化，物之极由乎变”。以六气之变化，阐发先秦道家“水流湿，火就燥，云从龙，风从虎，则各从其类也”，的从化思想。又《五常政大论》对“从化”思想又多有论及，如：“委和之纪……从金化也”等［4］。由此而引申出邪气或病情随体质而发生变化的观点。如章虚谷《医门棒喝》所谓：“邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。”即是说六气之邪，有阴阳的不同，其伤人也，又随体质阴阳强弱变化而为病。“常变”观念是体现在《内经》中的极为重要的哲学观念。“常”是指具有常住性的生理、病理规律；“变”是指病邪的变化，变动性，属于中国古代哲学范畴体系中的对偶范畴。《内经》中常变范畴容纳大量生命探索的结果［5］。如素问六节脏象论：“苍天之气，不得无常也。气之不袭，是谓非常，非常则变矣”。体现出“令可为常”的具有相对稳定性的生理病理规律的同时，又指出“常中有变”［6］。《灵枢·五变》中讨论每个人均有相对稳定的体质条件与好发疾病，因此，同时遇风而病不同。表面上病因相同，而病变千种，究其本质，却受人体体质之“常”的影响，即“常中有变，变中有常”。进而阐释了临床中，要重视对“常”的把握，才能应变自如。（2）从“消瘅” 病证看“从化”思想： 《灵枢·五变》一文中，以木之坚脆，喻人体质之强弱。不同体质对于外邪入侵有病与不病，以及易感某种邪气而发生不同疾病的差别。张景岳云：“木有坚脆，所以伤有轻重，人有坚脆，所以病有微甚，故虽同时遇风，而有受有不受，此病之所以异也”［7］。可见，人体的体质差异在发病过程中起着决定性的作用。

2 消瘅

消瘅又称消渴，是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。在《内经》中尚有肺消、膈消、消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因。内热则是主要病机［8］。《圣济总录·消渴门》曰：“消瘅者，膏粱之疾也。肥美之过，积为脾瘅，瘅病既成，乃为消中，皆单阳无阴，邪热偏盛故也”［9］，认为是得之“五石之气”，内燥津液，肾气不化，并指出若“久不治”则经络壅塞，留于肌肉，变为痈疽。后世《证治准绳·消瘅》在前人论述基础上，又对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消（经谓膈消），消谷善饥为中消（经谓消中），渴而便数有膏为下消（经谓肾消）”。明清之后，对此证有了更为深入的研究。

2.1 病因病机 较多遗传疾病的发病是不同等位基因的选择性表达结果，张洪钧等认为体质异常是遗传和遗传倾向性疾病发生的根本原因，只需确定体质类型即可找到疾病病因，即所谓的“本”［10］。

2.2 消瘅的体质学分析 关于“消瘅”一病，《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。……薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直扬，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆。胸中蓄积，血气逆流，臗皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。即是说，凡体弱性刚之人，多怒气逆，积而为热，乃至热盛伤津，消灼肌肉，而发为消瘅病［11］。研究表明，“消瘅”一证，就中医体质学而言，原始期（无典型症状期）有脾虚质、肾虚质；前驱期（糖调节受损阶段）气阴两虚，气化失常则有痰湿质、阴虚质；消渴期所出现的“阴虚燥热，气机郁滞”则可见津燥质、痰浊质、阴虚质；逆归期阴阳两虚，阴阳失调，气血逆乱，夹痰夹瘀则有卫虚质、血虚质、阳虚质、阴虚阳亢质、血瘀质等体质［12］。

针对糖尿病前期患者中医体质的研究，有学者对147例糖尿病前期患者进行中医体质及证候调查，对不同类型的患者体质量指数、血脂、血尿酸等指标进行分析，结果显示：平和质38例占25.85%；气虚质18例占12.24%；痰湿质15例占10.2%；阳虚质12例占8.16%；气郁质10例6.8%。结论为糖尿病前期患者多为偏颇体质，且以气虚质为主，尤其以脾气虚为多见［13］。

3 讨论

现代中医体质学说从提出到建立较完备的理论体系，走过了30年的历程。目前“心身一统论”者认为，体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上，表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特质。这种特质反映在生命过程中的某些形态特征和生理特征方面，对自然、社会环境的适应能力和对疾病的抵抗能力方面，以及发病过程中对某些致病因素的易患性和病理过程中疾病发展的倾向性等方面［14］。这在《阴阳二十五人》中也多有提及，所谓不同形态特征的人其气质、性格与处事态度心理特征都大有不同。

“消瘅”作为一种严重危害人体健康的慢性疾病，其并发症波及全身各脏腑器官。中医药防治疾病，历来重视明确病因。即治病求本、审症求因、谨守病机、辨证论治，以加深对糖尿病及其并发症病因病机的认识，对于寻求中医药防治措施和建立糖尿病及其并发症创新性治法，至关重要［15］。从秦汉以来，人们就已意识到体质与疾病和健康的关系，并对中医体质进行研究。而近30年来随着研究的深入创立了现代中医体质学说，使中医体质理论更趋完善充实。从治疗疾病而言，体质是辩证的基础，体质决定疾病的临床证候类型［16］。《内经》有关消渴病的病因病机机制论述虽不及现代医学全面深入，但其中有关消渴的发病体质论述及其治未病思想对后世医家及现代研究产生积极影响，并具有现实指导意义［17］。对于中医体质的判定，也有学者提出用“雷达图”实现对“兼夹体质”综合评价，以期从图形直观的形态上，对体质辨析结果做出综合评价，为临床提供一种简单有效，直观兼夹体质综合评价方法［18］。

中医体质学作为一门新兴学科，对糖尿病体质分型研究，尚处于初步阶段，尽管研究结论可比性尚有瑕疵，例如其中医体质特点是糖尿病特有的，还是与普通人群一致的等问题，但前景良好。目前，有学者通过大样本标准研究［19］，以期能达到早干预，为延缓糖尿病的发生与发展提供依据。

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