结直肠癌伴同时性肝转移腹腔镜手术的护理及配合

刘洋 王聪慧 周丽娟

《2012年中国肿瘤登记年报》显示，结直肠癌占全国肿瘤登记地区恶性肿瘤发病率的第3位、死亡率第4位，中国人口标化发病率和死亡率分别为14.21例/10万和6.15例/10万，在沿海大中城市已成为消化道最常见的恶性肿瘤［1］。通常在初诊时，大约20～25%的患者已经出现转移。肝脏是结直肠癌血性转移的主要靶器官，肝转移是影响结直肠癌患者生存率及死亡率重要的预后因素，有50%患者最终死于肝转移［2］。肝转移灶完整切除是结直肠癌肝转移患者获得潜在治愈的唯一机会。未经手术治疗的结直肠癌肝转移患者5年生存率仅为0.5%，而初始可手术完全切除，或经过转化治疗而获得手术切除机会的患者，5年无病生存率可达到30～50%，然而，仅15～20%的患者在确诊时可接受根治性切除，绝大部分患者因各种原因不能手术切除［3］。转化治疗可使10～30%初始不可切除的结直肠癌肝转移患者转为可切除，对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率、延长生存期和改善预后具有重要意义［4］。

腹腔镜结直肠手术是治疗结直肠癌的重要手段之一，在腹腔镜技术下，患者可以获得良好的近期疗效，并且诸多循证医学证据表明腹腔镜手术的远期疗效和开放手术无差异［5］。对于结直肠癌肝转移的患者，利用腹腔镜技术可以减少腹部切口，加速患者的康复。笔者对于结直肠癌伴同时性肝转移腹腔镜手术进行护理措施如下。

一、护理

（一）术前护理

1.术前访视

（1）术前一天前往患者病房，认真查阅病历，查看各项检验结果，了解患者的病史，有无过敏史，同时掌握患者的病情。访视时了解患者的常规术前准备，如血管情况、备血情况、皮肤完整性、有无义齿、肠道准备等；（2）手术对于结直肠癌患者是一种严重的心理应激，然而结直肠癌患者术前心理焦虑，严重的消极反应会直接影响手术效果并增加并发症的发生率［6］，患者在术前这个特定的时期更加需要家人的陪伴与支持、医护人员的关心与帮助，故应该给患者多一分关心和鼓励，以减轻患者的心理压力。手术室护士术前一天到病房访视，仪表端庄大方，态度和蔼，首先向患者家属介绍自己及访视的原因，消除护患间的陌生感，简要介绍一下手术室环境，告知患者进入手术间后护士要对其进行的工作内容，如静脉穿刺、安置胃管、留置尿管、摆放手术体位等，告知患者在整个手术过程中都是有护士在身旁护理来确保其安全。同时可以列举同种手术的成功病例，以增强患者的信心，缓解患者的焦虑情绪，并鼓励患者积极配合，医护人员一同陪其顺利度过手术。

2.手术间的准备

手术间应宽敞，室内灯光照明、吸引器设备完好，室温应调节在22℃～24℃。

3.设备器械物品的准备

按手术要求准备腹腔镜、超声刀、高频电刀、摄像系统；开腹器械、各种加件器械、腹腔镜器械、截石位架、肩托；吻合器、止血剂、防粘连剂等。

（二）术中护理

1.巡回护士配合

（1）主动热情接待患者，巡回护士要与手术医生和麻醉医生做好患者安全核查工作，了解患者禁食水情况，耐心告知患者即将要进行的有创操作，取得患者的配合后建立静脉通道，协助麻醉医生进行气管插管及深静脉置管。进行留置胃管及尿管等操作；（2）腔镜手术中体位特别重要，结直肠手术一般要求摆放截石位，体位的摆放既要做到不影响患者的生命体征，保证患者的安全、舒适，又要做到为术者提供清晰的手术术野，这就要求在摆放截石位时支腿架放置最低位，大腿弯曲 15°～20°，头低 15°～30°，肩部用肩托固定以防止患者下滑［7］。同时做好皮肤护理，各个部位不能与金属相接触；（3）连接、调节腹腔镜系统、电刀、吸引器、超声刀等设备，并检测器械性能是否完好，建立气腹后，协助麻醉医生取头低足高位，根据手术需求调节手术床倾斜的方向和角度，将气腹压力调节至12～15 mmHg的范围，术中密切观察腹内压力变化。密切观察手术进展情况，严密观察患者的生命体征，保证患者的安全，防止并发症的发生。根据手术需要及时提供台上所需物品，同时做好肝脏手术器械及物品的准备；（4）巡回护士与器械护士做好术前、术中及术后的清点工作，并确保器械的完好性。

2.器械护士配合

（1）提前20分钟洗手，整理、检查、清点器械，安装腔镜器械并检查其性能是否完好，与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针及棉球等物品；（2）协助手术医生消毒、铺单；（3）与巡回护士连接好腹腔镜的仪器设备、连接超声刀，自检超声刀的性能，在操作过程中动作轻柔，注意保护好镜头、光导及腔镜器械等；（4）原发灶切除配合：协助医生在脐上置入10 mm Trocar，左、右脐旁腹直肌外缘分别安置5 mm Trocar，右下腹安置12 mm Trocar作为主操作孔。进入腹腔探查肝脏有转移灶，脾脏、胃、大网膜、盆腔、小肠、结肠等未见肿瘤种植及转移，无多原发灶，术中先行乙状结肠癌扩大根治术，再行肝转移瘤切除。递无损伤抓钳及超声刀分离乙状结肠，显露肠系膜下动脉，并递Hem-O-Lock夹夹毕，超声刀切断，清扫疏松组织及淋巴结，切断血管及系膜，递给助手需要经肛门使用的碘伏盐水和吻合器等；（5）肠道吻合配合：递主刀医生1/4碘伏纱布置于肿瘤下缘打开的肠管周围作为保护，吻合器钉座由此口旋出，递闭合器闭合远端肠管，递1/4碘伏纱布置于肿瘤上方作为肠管保护，递更换好钉仓的闭合器闭合近端肠管，递病理袋经Trocar孔置入腹腔，将切除的乙状结肠置入病理袋置于右下腹待取，同时提示医生取出两块1/4碘伏小纱布。递吻合器钉座头置于乙状结肠断端和经肛门置入的吻合器在镜下完成直肠和乙状结肠端端吻合。注水注气实验确认吻合口通畅，无渗漏无出血，停止气腹。准备1 000 ml温热蒸馏水浸泡并冲洗腹腔，拔除Trocar并关闭创口。肝转移灶手术部分配合：取剑突下2 cm后向右肋缘下斜切口，入腹后取出用病理袋装好的乙状结肠标本。探查肝脏转移灶，递盐水纱布垫垫高肝脏，递超声刀和更换电刀延长柄来进行肿瘤完整切除，准备好止血用品等，留置引流管。关闭创口前器械护士和巡回护士应严格认真清点手术用物；（6）手术配合过程中器械护士应严格执行无菌技术操作和无瘤操作原则，正确安装血管夹及正确更换闭合器钉仓，确保手术的顺利进行，及时清理超声刀上的血痂。严格查对术中的用物，特别是1/4的小块纱布，确保纱布的完整无误。

（三）术后护理

1.巡回护士

（1）由截石位还原到平卧位时候，先放一侧下肢2～3分钟后，再放另一侧下肢，同时观察患者的血压波动；（2）手术结束后，巡回护士应在患者的床旁陪伴，确保患者的安全；（3）手术患者术后2～3天，巡回护士到病房回访，询问患者病情，身体恢复情况，观察患者的精神状态，同时鼓励患者积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，同时询问患者对手术术前访视和术中护理是否有宝贵意见和建议，以便进一步提高护理水平。

2.器械护士

（1）认真清点整理手术器械，检查腔镜器械的完整性能；（2）对于新术式，器械护士应做好配合笔记，并组织科室进行业务学习，有利于手术配合质量的提高。

二、体会

随着外科技术进入微创时代，手术入路正从开放手术向腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜手术的演变［8］。外科手术是治愈结直肠癌肝转移的唯一手段，传统的开放手术创伤较大，腹腔镜进行结直肠癌根治和同时性肝转移瘤切除术，与传统的腹部正中大切口相比，患者仅有一个相对较小的切口而进行两个术式的完成，患者创伤小、减轻了患者的疼痛感、术后恢复快，同时了缩短了麻醉时间。作为手术室护理工作也要随着外科技术的发展不断来增强手术室护理的专业技能和进行不断地学习。

作为新技术和新术式要保证此类手术的成功既需要医生的精湛技术水平，同时手术室护士的配合情况也影响手术的进程，因此需要巡回护士和洗手护士必须全力配合手术。器械护士必须掌握手术的步骤，充分了解腔镜器械的性能及使用方法，才能在手术中顺利配合。在结直肠癌伴同时性肝转移手术中，肝脏手术是无菌手术而肠道手术是污染手术，所以护士必须严格遵循无菌技术和无瘤技术。

在腹腔镜的手术配合中，需要随时根据术中情况准备碘伏纱布及相应的器械，在肝转移的切除过程中，避免使用接触过肠管的器械和敷料。巡回护士既要做好患者的心理护理、皮肤护理、安全护理等，更要熟练地掌握各种设备的使用及故障处理，密切观察患者的生命体征及手术进程，积极主动配合，缩短手术时间，加强与器械护士、手术医生及麻醉医生的配合，保证患者安全。

[ 1 ] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015 [J].CA: a cancer journal for clinicians, 2016, 66(2): 115-132.

[ 2 ] Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R, et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases [J]. Eur J Cancer, 2006, 42(14) : 2212-2221.

[ 3 ] Xu J, Qin X, Wang J, et al. Chinese guidelines for the diagnosis and comprehensive treatment of hepatic metastasis of colorectal cancer [J].J Cancer Res Clin Oncol, 2011, 137(9) : 1379-1396.

[ 4 ] Lykoudis PM, O′Reilly D, Nastos K, et al.Systematic review of surgical management of synchronous colorectal liver metastases [J].Br J Surg, 2014, 101(6) : 605-612.

[ 5 ] 王锡山. 2008至2012年美国国立综合癌症网络结直肠癌临床实践指南变化历程解读 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2012, 1(1):6-11.

[ 6 ] 姚树桥, 孙学礼. 医学心理学 [M]. 5版.北京: 人民卫生出版社,2008: 147.

[ 7 ] 赖素芳, 谭彩姬, 颜春铭, 等. 腹腔镜直肠癌根治术的手术配合 [J]. 蚌埠医学院学报, 2011, 36(10) : 1157-1158.

[ 8 ] 王锡山. 结直肠肿瘤治疗的微创和功能外科理念在实践与探索中前行 [J]. 中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2(3) : 9-11.