ERAS理念在结直肠癌治疗中的应用

吴成威 孙博实 迟强

1997年，丹麦Kehlet教授率先提出了快速康复外科（fast track surgery，FTS）理念［1］，经过多年的实际应用，人们在此基础上又提出了加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，即在循证医学证据指导下，采取一系列围手术期优化处理措施，以减少手术病人的创伤、应激，维持正常的生理及心理功能，达到快速康复。其具体实施方案包括：术前宣教、术前戒烟/戒酒4周以上、不常规术前机械性肠道准备、术前6 h可口服固体食物、术前2 h口服碳水化合物、不常规给予术前镇静、深静脉血栓预防、术前30～60 min给予预防性抗生素、标准化麻醉方案、预防术后恶心呕吐、微创手术、术后不常规留置鼻胃管、不常规放置腹/盆腔引流管、优化术中/术后补液、术中保温、尽早拔除导尿管、综合术后镇痛、术后早期经口进食、术后早期下床活动等［2-3］。ERAS的成功应用，降低了患者的并发症发生风险、再入院风险以及死亡风险，减少了住院费用和住院时间，治疗效果好，患者满意度高［4］，一项回顾性队列研究表明，ERAS除了满意的短期效果，亦能够显著改善结直肠癌患者术后的5年生存率，并且，对于ERAS方案的依从性越高，效果越明显，这可能与免疫抑制以及改变免疫应答有关［5］。ERAS在结直肠肿瘤外科中应用最早、普及最广，目前也已经成功应用于肝胆外科、胃肠外科、骨科、妇产科等多个外科领域。本文主要从术前肠道准备、多模式镇痛、限制性补液、管道管理、术后早期进食及离床活动等方面介绍了ERAS在结直肠癌手术中的具体应用。

一、肠道准备

手术部位感染（surgical site infection，SSI）作为一种常见的术后并发症，是所有外科大夫都在争相解决的一个问题。结直肠手术后的常见感染部位包括切口、腹腔或盆腔、吻合口。细菌培养发现，结直肠术后的切口感染主要由内源性结肠细菌引起。因此减少肠腔内的粪便负荷和细菌数量，以及在污染时采取的适当措施，似乎可以有效的减少术后感染相关并发症，所以，传统的结直肠手术普遍采用机械性肠道准备。然而，最新的研究表明，无论是左半结肠、右半结肠或者直肠手术，常规的机械性肠道准备，并不能有效的降低术后感染并发症，由于肠道受到机械性刺激，反而增加了感染和吻合口漏的风险，延缓了术后肠道功能恢复，增加了住院时长［6］。因此，ERAS并不推荐机械性肠道准备。同时，结直肠癌患者，由于肿瘤的消耗，多伴有营养不良，对此，国内外均有研究表明，术前根据患者病情，采用合理的营养支持治疗代替传统的肠道准备，将有利于降低手术部位感染发生率、促进患者术后康复［7-9］。ERAS指南推荐术前6 h可进食固态食物，术前2 h可进食流质碳水化合物，有研究表明，术前12 h 饮800 mL碳水化合物，术前2～3 h 饮400 mL，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁等症状，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；患者将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。

二、预防性应用抗生素

结直肠手术作为清洁——污染伤口，其（8～10%）比清洁伤口（1～2%）更容易感染［10］。SSI会导致吻合口漏的发病率升高、住院时间延长、住院费用增多［11］。当不应用抗生素时，感染相关术后并发症的发生率在30～60%［12］。这与手术方式（腹腔镜、开腹）、手术部位（结肠、直肠）、手术持续时间长（超过3 h）、年龄大于60岁、低蛋白血症、类固醇药物的使用等有很大的关系［13］。因此，预防性使用抗生素显得尤为必要。预防性应用抗生素必须同时涵盖需氧菌及厌氧菌，ERAS指南推荐抗生素应在切皮前30～60 min单剂量给药，当手术时间超过3 h或者药物半衰期的2倍以上，或术中出血量超过1500 ml时，可再次追加，且预防用药时间不应超过24 h，部分特殊手术不应超过48 h。美国医院药剂师协会（American Society of Health System Pharmacists，ASHP）、传染病学会（the Infectious Diseases Society of America，IDSA）、外科感染学会（the Surgical Infection Society，SIS）、卫生保健流行病学会（the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA）共同制定的外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南［14］中推荐头孢菌素类药物作为腹部手术的预防性用药，国内也推荐一代、二代头孢（头孢唑啉、头孢呋辛）作为术前预防性用药，国外亦有研究证明厄他培南在结直肠肿瘤的围术期预防性用药取得了良好的效果［15］。指南同时指出，静脉联合经口用药比单独静脉或经口用药效果要好［13］。

三、麻醉与疼痛管理

传统的腹部手术，麻醉方式普遍采用全麻，术后多采用阿片类药物进行镇痛，虽然镇痛效果明显，但是持续时间短，需要反复用药，并且伴有恶心、耐药、及依赖成瘾性等副作用，使用时需慎之又慎，现仅在爆发性疼痛的时候应用。若没有有效的止疼方案，会在一定程度上加重患者的应激反应，并且因为疼痛不适，对患者的早期肠内营养和早期功能锻炼也存在着不利影响。有效的疼痛管理方式对于ERAS方案的实施起着重要作用。对此ERAS建议采取术前预防性镇痛结合局麻药物伤口局部浸润联合硬膜外止痛泵的多模式止痛方案，以求达到最好的止痛效果，降低不良反应。

NASIDs类药物作为一种理想的术前预防性镇痛药物，它能够减少外周和中枢的前列腺素的生产，减少因为组织损伤和炎症带来的疼痛，并且减少机体对疼痛反应所引起的外周及中枢敏化作用，从而减少对有害刺激的反应［16］。尽管其镇痛作用有限，甚至有临床案例显示双氯芬酸和塞来昔布会在一定程度上增加吻合口漏的发生率［17］，但它仍然是多模式镇痛环节中不可或缺的重要成分［2］。若无禁忌证，可在围术期进行规律用药。而对于胸段硬膜外麻醉（thoracic epidural analgesia，TEA）或硬膜外止痛泵（epidural analgesia，EA），Bran等［18］及Rodgers等［19］发现其能有效的降低内分泌代谢对创伤刺激的反应，降低因为分解代谢增加所导致的负氮平衡所引起的围术期风险，并且能有效降低肺栓塞、心肌梗死、肾功能衰竭等并发症，降低死亡率，同时，当术后应用此方案48～72 h，效果最佳，能够有效减轻术后疼痛、恶心、呕吐，降低术后并发症［20］。也有研究表明，对于腹腔镜手术，蛛网膜下腔麻醉、静脉麻醉以及患者自控性药物镇痛法（patient-controlled anaesthesia，PCA）与硬膜外麻醉具有相同效果［21］。多模式镇痛的最后一个重要组成部分就是局麻药物区域阻滞，这不仅能减轻术后应激反应，并且能够减少患者术后对止疼药的需求，减轻潜在的胃肠道不良反应。多种镇痛方式，共同作用，使得患者术后早期（4～6 h）进食、下床活动成为可能。

四、术中体温及液体管理

在体温中枢的精确调控下，人体能够对体温进行精确的调节，然而，由于麻醉对体温控制中枢的影响、手术时间过长、大量输注低温液体等，使得术中低体温常常发生，加重术后应激反应，增加不良反应率。因此避免术中低体温显得十分必要。往往可以从室温控制、盖被、温盐水冲洗腹腔、对要输注的液体进行加热等方面着手，应保持体温在36 ℃左右，并且一直持续到术后。同时，ERAS指南推荐应根据术中患者的液体丢失量来决定应该输注液体的量，对于因为硬膜外麻醉引起的外周血管扩张导致的低血压，不建议大量输液来进行调控，而是应该应用血管收缩药物。限制性输液有助于减少心肺并发症以及切口愈合相关并发症［22］，过量的晶体液输入有损于内皮细胞，抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程［23-24］。

五、术后早期肠内营养支持

传统的观念认为，术后禁食水除了能够预防术后恶心、呕吐（postoperation nausea and vomiting，PONV），并且能够避免食物增加吻合口张力，保护吻合口，然而这并没有明确的证据，Lewis等［25］研究表明，术后早期肠内进食反而有利于促进肠道功能恢复，减少术后感染率，缩短住院时间。早期经肠内营养支持的目的并不单纯的在于提供患者所需的热量及营养物质，而更重要的是促进肠蠕动，维护肠黏膜的功能［26］。肠管组织的生长、增殖与修复所需要的营养物质均来自于直接与其接触的食糜，它可以促进肠黏膜细胞生长因子的产生和碱性磷酸酶的活性，增强肠黏膜的修复能力，改善其免疫功能，并且也有助于调整肠道菌群，减少肠道菌群的紊乱和肠道菌群移位。因此肠内营养支持更符合人体生理功能，同时能够避免肠外营养支持所带来的的静脉导管相关并发症、代谢性并发症和肝功损害等副作用，外科术后患者均应早期进行肠内营养支持，只有当肠内营养不能满足时，可辅助性选择肠外营养支持。ERAS指南推荐当患者麻醉完全清醒后，即可进行肠内营养支持。

六、术后早期下床活动

早期下床活动被公认为能够降低术后长期卧床相关并发症（例如：坠积性肺炎、深静脉血脉形成、肺栓塞），尤其是术后当天下床活动，结合早期行肠内营养支持，是成功实施ERAS方案的必要条件。因此，国内专家共识推荐，在有效的围手术期镇痛模式下，手术后第一天下床活动1～2 h，而以后至出院时每天应下床活动 4～6 h［27］。

七、ERAS在外科应用中的疑虑

ERAS方案的优点及效果已经得到了各个外科领域的广泛认可，使人们越来越重视这一外科的重要新理念，我国在2007年开始有ERAS临床应用于外科的介绍及报道，2015年达到高峰，广泛开展ERAS的背后仍有不少问题值得我们仔细商榷与思考。

（一）缺乏统一的ERAS标准

尽管国内、外以及各个领域都制定了ERAS指南，但是在具体方案的一系列措施中，究竟哪些措施是必须的，哪些是可以选择性的执行，目前来说并没有一个严格的标准。ERAS的成功实施不仅需要理论依据，还需要参与实行的医生有丰富的临床经验，能够根据患者的情况具体实施，而不是根据所谓的“共识”与“指南”照本宣科。针对不同的患者、不同的疾病、不同的术式甚至是不同的年龄、不同的性别、不同的工作，都需要不同的ERAS方案。比如说应用微创技术和ERAS可以使约60%的结直肠癌患者在术后的72 h内出院，但基础疾病多、手术时间长、急诊手术、ASA分级高或出现术后并发症的患者数量仍能占据40%左右。这就需要我们的医生准确的把握其原则，个体化的应用于每一位患者，使患者受益。

（二）是否需要放置引流管

ERAS指南中明确指出，不推荐常规放置引流管，因没有明确的证据表明其能够预防吻合口漏及其他并发症，反而对患者早期下床活动的效果造成影响［28］。笔者对此持保留意见。笔者认为，引流管是外科医生术后观察是否有吻合口漏及腹腔液体量的重要窗口，而影响患者早期下床活动的因素主要是胃管、尿管、心电血压血氧监护、切口疼痛等原因，与引流管关系并不密切。国内亦有黎氏双套管负压冲洗降低吻合口漏及切口感染发生率的报道［29］。如患者术后出现吻合口有少量渗出等情况，可通过留置引流管的通道早期放置黎氏双套管进行冲洗引流。因此，我们应根据患者的实际情况（肠道准备状态，吻合口的血运情况，是否有腹腔炎症，营养状态，年龄等）决定是否放置引流管，不可一概而论。

（三）ERAS不仅仅是缩短平均住院日

不要将ERAS等同于住院日短。ERAS的出院标准：能进半流质饮食、排便通畅、能够自由活动、无需静脉补液、口服止疼药能有效镇痛以及患者接受出院。这和传统的出院标准完全一样，然而有研究表明，在同样的条件下，术后3 d出院与术后2 d出院相比，其再入院率会由20.1%降为11.3%［30］，少数再入院患者与术前放化疗及对ERAS方案依从性低有密切关系［31］，因此，笔者认为，缩短住院日仅仅是ERAS实施中的一项指标，ERAS的根本意义是加快患者的术后恢复以缩短住院日，如果为了缩短住院日而牺牲了患者的远期疗效或再入院率，那就是盲目、片面、断章取义的理解ERAS的概念，本末倒置。我们应将重点放在康复上，一切以患者的康复为核心，在康复的基础上，再谈加速康复。

（四）具有中国特色的ERAS

与发达国家健全的卫生体系不同，我国三级卫生服务系统仍不完善。以笔者单位而言，大量患者居住在农村、乡镇、外省市，对当地医院存在一定的“不信任”，故千里迢迢到“大医院”进行就医。在这种医疗环境下，让手术后的患者直接回家，对患者和医生来说都是相当堪忧的事情。病人文化水平较低，让病人充分理解和落实出院后的饮食、后续治疗、护理也很不现实，所以就出现了患者要求“等病完全好了再走，要不再来麻烦”、“等拆线了再走”等情况，也让医生也颇为无奈。另外，三甲医院的外科医生常年超负荷工作，在这种工作强度下，能否做到患者出院后24～48 h内电话随访，定期监测病人的病情变化，患者一旦出现并发症，医院能否配备接收再入院患者的快速窗口，这都是中国外科医生正在面临的问题。

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