低温等离子微创技术在早期声门型喉癌的临床应用

周韶 胡建道⋆ 张建耀 曹澄

喉癌是头颈部常见肿瘤，早期发现并及时治疗是提高喉癌患者生存率的有效途径。声门型喉癌是最常见的类型，根治性手术仍是目前最主要的治疗方式，针对早期声门型喉癌的传统手术方式为喉裂开病变声带切除，但随着微创手术在临床大规模的开展和应用，有较多学者也在致力于早期声门型喉癌微创手术的研究，例如激光下切除肿瘤及近年来等离子技术在早期喉癌的应用研究［1-2］，由于应用指征、手术疗效及并发症的预防，尚未完全达成共识，需要不断的探讨。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年1月本院26例早期声门型喉癌患者资料。纳入标准：（1）年龄≤75岁，分期均为T1N0M0（诊断标准参考美国癌症联合委员会制定的2002年TNM分期标准）。（2）肿瘤病变区域可在支撑喉镜下完整暴露。（3）无淋巴结转移或肿瘤远处转移。（4）无手术禁忌证。（5）愿意接受低温等离子切除手术并签署知情同意书。均为男性，年龄55～72岁，平均60.1岁。均有吸烟史，10～40支/d，烟龄20～50年。15例不同程度嗜酒。Tla 24例，Tlb 2例。病程1个月～2年，临床症状表现为声音嘶哑23例，咽异物感8例。所有患者术前常规行喉增强MRI（MRI禁忌证时选择增强CT）、胸部CT、全身骨骼ECT扫描、颈部和腹部B超检查。手术器械：德国Storz可调支撑喉镜系统，美国Arthro Care生产的低温等离子手术系统及EIC7070型低温等离子刀头。

1.2 方法 所有患者均实施全身麻醉下经口气管插管，通过支撑喉镜系统暴露声门，调节内镜角度，使肿瘤及其边缘可以清晰观察，应用低温等离子手术系统开始手术，将切除功率调至7档，止血功率调至3档。喉钳牵拉患侧声带，距肿物基底部外约3～5mm处使用等离子刀头从上至下切除肿物，边切边止血，根据肿物的位置适当调整刀头的方向。肿物切除后对各个切缘进行多点快速冷冻活检，结果如为阴性，则可认为手术完毕。如为阳性结果，则扩大切除范围，直到切缘为阴性。术后全身应用抗生素5～7d。

2 结果

所有患者肉眼均见肿瘤彻底切除，无明显出血，而快速冷冻切片病理检查示，有1例患者出现切缘阳性，其余均为阴性，扩大切除范围后，再次送病理检查为阴性。25例术中及术后病理检查均提示鳞状细胞癌，其中高分化23例，中分化2例。1例术中考虑为重度不典型增生，不排除肿瘤，术后病理检查证实为高分化鳞状细胞癌。所有患者术后第2天即可进食，无呛咳及呼吸困难等不适。术后1周动态喉镜检查发现手术创面充血水肿减轻、渗出减少。术后1个月检查发现所有患者手术创面整齐、未出现新生物残留。术后2～3个月4例原发部位形成一肉芽样凸起，病理检查证实为肉芽组织增生，均给予再次手术切除。术后6个月内发声功能部分恢复并稳定。所有患者随访至少2年未见复发，也无颈部淋巴结转移。

3 讨论

声门型喉癌是比较常见的类型，其早期症状常表现为声音嘶哑，但也有部分患者出现干咳、咽部不适等非特异性症状，由于较多医院有条件开展动态喉镜或纤维喉镜检查，因此易被早期发现，但确切的诊断及治疗方式的选择均依赖于病理结果。喉癌病因和发病机制目前仍尚不清楚，但研究表明吸烟和饮酒是其发生主要的危险因素［3］，因此男性发病群体明显高于女性群体。本资料患者均为男性，减少烟酒摄入或许能够减少喉癌的发病。早期声门型喉癌由于病变范围局限，且无淋巴结或远处转移，因此单纯根治性肿瘤手术是首要选择。经典的喉裂开手术因其在直视下能够完整切除肿物组织，术中操作容易，且能够重建部分组织，仍是医师选择的最主要的术式之一，但缺点是损伤较大，给部分患者造成了一定的心里阴影。

现代微创外科手术理念是在根治性切除肿物的同时，要求最大程度减少对正常结构及组织的损伤。因此对早期声门型鳞癌的手术方式而言，较多学者也不断致力于微创手术的开展。如二氧化碳激光手术治疗早期喉癌取得较好的效果，与此相关的研究也日益增多［4］，虽然激光手术的创伤较小，但易导致热损伤，也可能造成重度声音嘶哑、气管误伤等相关并发症风险，对此应该引起重视。同时因CO2光束呈直线性而不易达到部分病变部位，易导致肿瘤组织残留，不能获得有效手术安全缘，也是CO2激光手术的一个缺陷。微波产生的热效应能够导致蛋白质变性坏死，大剂量的微波辐射会使受辐射部位温度升高，既能够杀死肿瘤组织又不会破坏正常组织，具有较高的安全性。有研究［5］认为微波治疗早期喉癌和喉癌前期病变具有较好的效果，且患者承受的痛苦小，术后恢复情况好，明显改善生存时间。

低温等离子技术相对于激光手术和微波而言，能够在较低的温度下（40～70℃）对病变组织实施精准的切割、消融及止血，近年来也渐应用于耳鼻咽喉头颈外科手术。低温等离子技术主要是通过相关等离子射频电场，使电解液变成低温等离子态，在电场的作用下带电粒子获得较高的动能，可以将细胞成分中的分子键断开，使组织分解，在此基础上实现相关的组织切割、消融、止血等目的。低温等离子射频手术过程中，可方便控制切割路径，在精确去除病变组织的情况下，最大限度减少对周围正常组织的热损伤。2011年国内首次报道应用低温等离子技术切除早期声门型喉癌［6］，目前开始在临床广泛应用。

本资料结果显示，手术治疗后所有患者术后创面整齐、未出现新生物残留，且全部患者的声音在半年内逐渐得到部分恢复。同时本组患者随访2年结果表明，所有患者并未出现复发和淋巴结转移现象。就并发症而言，部分患者会出现肉芽组织，多发生于术后1～3个月内，原因是等离子手术后创面裸露，特别是软骨表面，创面的修复靠肉芽组织覆盖，最后瘢痕化修复。修复过程中，由于无上皮组织的对接覆盖抑制效应，肉芽组织常会过度增生［7-8］。由于发病机制有别于声带肉芽肿，单纯的质子泵抑制剂口服效果也较差，手术切除效果良好，本资料术后4例肉芽组织增生经病理检查确诊后均予以手术切除，后续复查未见复发。

低温等离子技术治疗早期声门型喉癌，具有效果好、安全性高等优点，但仍需注意以下事项：（1）对于早期声门型喉癌的术式选择，低温等离子手术并不能完全取代喉裂开手术，出现以下情况时选择低温等离子手术应慎重，必要时可考虑喉裂开手术：①支撑喉镜暴露下肿瘤病变组织不能得到充分暴露。②病变侵犯至前联合。（2）术中应冷冻切片病理检查，手术切缘在切除后应及时送检，常规在第一切缘的外侧再切除一条黏膜和黏膜下组织，做冷冻切片。（3）由于术后会出现一定的肉芽组织增生，术前应告知患者有可能需二次手术切除增生的肉芽组织。

综上所述，低温等离子技术可以应用于T2N0M0声门型喉癌的手术治疗，由于切除精度高，不会对附近组织产生明显的影响，且可以同时对创面进行止血，减少术后感染，因而有较高的应用价值。