膀胱根治性切除术后合并前列腺恶性肿瘤的临床特点分析

何路耿 陈超 邓刚 王于勇 胡逸轩 何华东⋆

膀胱根治性切除手术是肌层浸润性膀胱癌及难治性膀胱癌的首选治疗方法。对于男性患者，手术切除的范围包括膀胱/前列腺以及双侧精囊。但手术带来许多并发症，严重影响患者的生活质量。已有研究表明，保留前列腺的膀胱根治性切除手术能较好地保留勃起功能及控尿功能［1］。但这项手术在瘤控方面仍然受到业内质疑［2］——膀胱根治性切除手术术后时常会在切下来的前列腺标本中发现恶性肿瘤，其中包括前列腺尿路上皮癌，前列腺腺癌以及高级别前列腺上皮内瘤变（PIN）［3］。关于这个发现，国外已有不少的研究报道，但国内对此报道不多。本研究旨在通过对行膀胱根治性切除术后发现前列腺恶性肿瘤的病例进行分析，总结并了解临床特征，为后续的治疗提供一定的参考依据。

1 临床资料

本研究回顾性分析杭州市第一人民医院泌尿外科自2008年1月1日至2018年4月1日期间所有入院行膀胱根治性切除手术患者的临床资料及组织病理学结果，对术后病理检测出前列腺恶性肿瘤的患者临床资料包括年龄、术前PSA、影像学检查（超声、CT及MRI），采取的手术方式和术后淋巴结转移等方面进行研究。

2 结果

在本研究中，总共有53例男性患者入院行膀胱根治性切除手术，其中8例（15.1%）发现前列腺尿路上皮癌（也就是膀胱癌侵犯前列腺），10例（18.9%）发现前列腺偶发癌，2例（3.8%）发现有临床意义的前列腺癌，还有3例（5.7%）发现为前列腺高级别PIN。

8例前列腺尿路上皮癌患者平均年龄75.25岁，术前均行膀胱镜检查提示膀胱内占位，膀胱肿物活检病理提示高级别尿路上皮癌（4例活检提示为浸润性），术前PSA都是在正常范围内，直肠指检（DRE）也均未发现阳性结节。术前的影像学检查仅3例有前列腺受侵犯表现，其余5例均未显示前列腺有受侵犯。8例均行膀胱根治性切除（开放手术1例，腹腔镜手术7例），行输尿管皮肤造口术6例，回肠代膀胱术2例。8例中其中5例发现有盆腔淋巴结转移。1例高龄患者（89岁）术后13个月死于膀胱癌复发，还有1例患者术后17个月死于脑梗死。2例患者术后随访2个月后失访。其余患者随访期间并未发现肿瘤复发。

10例发现前列腺偶发癌，平均年龄67.7岁，术前PSA均在正常范围内，DRE及影像学检查也并未发现前列腺结节。10例患者均行腹腔镜下膀胱根治性切除，其中原位新膀胱术2例，回肠代膀胱7例，输尿管皮肤造口术1例。10例患者中1例行盆腔淋巴结清扫发现3颗阳性淋巴结，另外9例盆腔淋巴结清扫均为阴性。10例患者术后的Gleason评分均为3+3=6分，发现的肿瘤大小都低于1厘米。10例前列腺偶发癌术后分别随访1～25个月，随访期间并未发现前列腺癌生化复发以及膀胱癌复发等状况。

2例临床有意义的前列腺癌，术前PSA明显升高，平均值为28.252ng/ml，F/T比值下降，DRE显示有前列腺结节。术前影像学检查CTU及膀胱MRI提示膀胱内肿块，膀胱癌可能。术前行膀胱镜检查，均发现膀胱内菜花样肿物，肿块活检提示高级别浸润性尿路上皮癌。两患者均行膀胱根治性切除+回肠代膀胱术，术后发现前列腺腺癌，Gleason评分分别为5+4=9分和4+4=8分。2例患者行盆腔淋巴结清扫，Gleason评分9分的患者清扫出25颗淋巴结，其中8颗阳性，Gleason评分8分清扫出18颗淋巴结，均为阴性。术后患者定期复查，Gleason评分高的患者术后2年出现生化复发，之后予定期内分泌治疗。还有3例是前列腺高级别PIN，术前PSA、DRE均无阳性发现。3例均行膀胱根治性切除术，其中输尿管皮肤造口术1例，回肠代膀胱术2例，术后病理提示高级别浸润性尿路上皮癌，前列腺高级别PIN，输尿管皮肤造口的患者术后提示盆腔2颗阳性淋巴结。3例患者随访（8～62个月）期间未发现膀胱肿瘤复发及血PSA升高。

3 讨论

膀胱根治性切除术后合并前列腺恶性肿瘤通常分为两种：一种是前列腺尿路上皮癌，也就是膀胱癌侵犯前列腺，另一种情况是前列腺腺癌。除此之外，前列腺高级别PIN也有报道［3］。本研究中死于肿瘤复发的患者89岁，年龄较大，合并前列腺尿路上皮癌伴淋巴结转移，也证实了前列腺受累及的预后不佳。其他合并前列腺尿路上皮癌的患者长期预后情况因为随访时间过短，暂不得知。

对于偶发性前列腺癌是否对膀胱癌患者的总生存率存在影响尚存争议。多数人认为，偶发性前列腺癌并不影响膀胱癌患者的总体生存率。但是Fahmy O等［4］的一项meta分析发现，膀胱癌患者中偶发性前列腺癌与高龄、膀胱癌的淋巴管侵犯相关，有可能导致更低的5年生存率。与偶发性前列腺癌相比，临床有意义的前列腺癌通常行DRE就有阳性发现，5年总生存率更低，而患者却少有因为前列腺癌原因直接导致死亡［3］。

膀胱癌合并前列腺偶发癌的概率明显高于普通状况下前列腺偶发癌的发病率。这种情况可能与膀胱癌和前列腺癌有共同发病机制相关。比如肿瘤的抑癌基因如p53和Rb在膀胱癌和前列腺癌的发生中都起重要的作用。成纤维细胞生长因子受体3（FGFR3）的突变在低级别膀胱癌和前列腺癌中已得到确认，推测可能与膀胱癌合并偶发性前列腺癌相关。

不同研究中，前列腺癌的检出率差别较大，这和病理检查密切相关：切片厚度，前列腺取材完整性等。取片越薄，取材的前列腺范围越广，前列腺癌检出率越高［5］。因此，本研究发现的前列腺尿路上皮癌及前列腺偶发癌的概率均低于前人的研究报道，可能与病理切片厚度及取材范围有关。随着检测技术的进步及流程的改变，本院近几年前列腺偶发癌的检出率逐渐增加，本研究中，有6例前列腺偶发癌都是近4年才发现的。

目前，对于肌层浸润性膀胱癌，首选的治疗方法是膀胱根治性切除术。但术后存在众多并发症，也存在明显的控尿及性功能问题，从而影响患者的生活质量。考虑到前列腺尖部对勃起功能及尿控功能的重要作用，保留前列腺尖部的手术方式已逐渐成为原位新膀胱的首选治疗方法。

在最近的一项小样本随机对照研究中，发现保留前列腺包膜的膀胱根治性切除术和保留神经的膀胱根治性切除术在功能上以及在肿瘤学结果上并未存在显著差异［6］。对于精心挑选的患者，保留前列腺的膀胱根治性切除术比前列腺切除的膀胱根治性切除术可以为患者保留更好的性功能，明显降低导尿频率，以及保留更好的机体功能和社交活动，而不影响总体生存［1］。但其他研究发现保留前列腺的膀胱根治性切除术虽然在功能上比保留前列腺尖部的膀胱切除术有较大的优势，但是前列腺偶发癌的检出率及尿路上皮癌对前列腺的累及概率较高，并不提倡保留前列腺的膀胱根治术［2］。

本研究发现膀胱根治性切除术后发现前列腺尿路上皮癌的概率及前列腺偶发癌的概率并不低，因此，对于保留前列腺尖部或保留前列腺的膀胱癌患者，术前需慎重选择。高龄、PSA升高、肿瘤位置及膀胱原位癌等都是保留前列腺尖部等手术禁忌。术前建议行膀胱镜检查，了解肿瘤位置，尽可能取得肿瘤活检，必要时可考虑行前列腺尿道活检。而对于PSA高或影像学发现前列腺异常信号或DRE有阳性发现的，建议先行前列腺穿刺活检。而对于术后发现前列腺偶发癌的患者，按照危险等级，术后定期随访观察，必要时行内分泌治疗。