PFNA-Ⅱ联合支撑钢板治疗外侧壁不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效分析

朱新红 陶德刚 黄飞 于凤宾

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracure，IFF）又称股骨转子间骨折，是指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是临床常见的髋部骨折，约占全身骨折的2%［1］。随着现代交通工具不断增多提速、社会老龄化的发展及老年性骨质疏松症发病率的增加等，IFF的发病率也不断上升［2］，高龄患者卧床并发症及病死率高，严重威胁患者的生命，随着生活水平的提高，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法。近年来随着骨外科技术的不断提高及对IFF解剖结构的认识，不同的手术方式及内固定方法选择也越来越受重视，如何尽量保留或恢复外侧壁的完整也越来越受关注［3-4］，而本文对于合并不稳定性外侧壁骨折的IFF，采用防旋型股骨近端髓内钉-Ⅱ（PFNA-Ⅱ）联合外侧支撑钢板治疗56例，疗效佳。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组56例，其中男33例，女23例；年龄17～82岁，平均（45+2.3）岁；左侧31例，右侧25例。致伤原因：交通伤30例，高处坠落伤15例，摔伤11例，均为闭合骨折。受伤至手术时间2～6d，平均3d。所用病例皆采用了PFNA-Ⅱ联合外侧支撑钢板（直型重建锁定钢板、直型上肢加压锁定钢板或上肢近端解剖锁定钢板）固定，其中9例因骨质粉碎后缺损较多，术中行同种异体人工骨植骨。病例纳入标准：遵从 Gotfried［5-6］、Palm 等［7］依据外侧壁是否完整，将股骨粗隆间骨折分为3型：（1）外侧壁稳定性：相当于AO31A1型3个亚组（2部分骨折）和A2.1型亚组（伴无移位小粗隆骨折），大粗隆结构完整，是稳定的顺向股骨粗隆间骨折。（2）外侧壁危险型：相当于AO31A型和A2.3型2个亚组，是累及小粗隆和部分大粗隆的不稳定型顺向股骨粗隆间骨折。（3）外侧壁破坏型：原发的外侧壁骨折，相当于AO31A3型3个亚型，骨折线从股外侧肌嵴以远穿出。后两型属于不稳定型股骨粗隆间骨折，正是本组病例纳入的标准。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：本组病例入院后常规行胫骨结节骨牵引，完善术前检查；双髋关节正侧位X线片、健侧股骨全长正侧片、髋关节三维CT检查、双下肢血管彩超，若老年患者仍需排除基础疾病检查如心、肺功能测定，吸氧、雾化、排痰，围手术期控制好血压、血糖。根据辅助性检查来评估骨折类型，采用合适的手术方案。（2）手术方法：采用全身麻醉或硬膜外麻醉后，患者可采用平卧或健侧卧位，作者多采用健侧卧位，沿粗隆脊给予切开显露骨折端，清除骨折端卡压的肌肉软组织，首先复位粗隆部，使骨折端上下或前后成角复位后尽可能垂直股骨颈方向，若复位困难，可向股骨颈方向置入1枚3.0或3.5mm的克氏针，通过下压或提拉克氏针以纠正骨折近端前后、上下或旋转成角移位，使其尽量达到解剖复位，然后再复位外侧壁骨块，将碎骨块给予直视复位后可分别置入克氏针固定，注意置入的克氏针尽量避开PFNA主钉近端通道和髓内钉的方向。C型臂X线机荧屏透视骨折复位理想后，以大转子顶点稍偏前外侧作为进针点，沿股骨长轴插入导针，正侧位透射见导针进针点及方向满意后，予以近端开口扩髓，因外侧壁不稳定型骨折，骨质粉碎，髓腔外侧壁受损，故勿需多次扩髓，仅开口处扩髓后可置入PFNA-Ⅱ股骨髓内主钉，然后经近端瞄准器向股骨颈中央插入导针后，根据导针长度选用螺旋绞刀主钉并置入锁死以抗旋转，远端置入一锁定镙钉，拆除瞄准器和手柄，旋入尾帽，再来处理外侧壁骨块，因尽量复位较大骨块，通常选用长的重建锁定钢板横跨骨折端，上至大粗隆顶点，下至骨折线3～4孔，置入相应的锁定镙钉，骨缺损较多时给予植入髂骨或同种异体骨，且术中尽量收集股骨近端开口扩髓产生的骨泥，给予充填骨折缝处。放置一负压引流球，逐层缝合。（3）术后处理：术后穿防旋鞋，常规应用抗菌素2～3d以预防感染，第2天开始给予皮下注射低分子肝素或口服利伐沙斑片预防下肢静脉血栓处理，术后24～48h内视引流液的多少拔除引流球。术后第1天患者开始可以行股四头肌等长训练和踝关节屈伸活动。术后1周鼓励患者坐起及下肢不负重站立，术后1个月复查X线片后可适当鼓励患者单手杖辅助下负重短距离活动。术后3个月基本可鼓励正常行走。

2 结果

本组56例患者通过支撑钢板复位固定股骨粗隆外侧壁骨折和PFNA-Ⅱ髓内固定粗隆间骨折后均获得了良好的复位、固定牢固。所有患者均获得随防，随防时间3～18个月，平均（9±2.6）个月，所有患者均获得骨性愈合，髋关节活动好，未出现内收、内旋及短缩畸形。术后根据Harris功能评分：优50 例，良4例，可4例，差0例，优良率96.4%。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 概念及分型 股骨粗隆外侧壁，简称为外侧壁，其概念最早是由以色列医生Gotfried［5］于2004年首先提出，是起源于动力髋镙钉（DHS）的使用而提出的解剖概念。并且认为外侧壁在行股骨粗隆间骨折内固定手术时有决定稳定性的关键作用，但其并未提出外侧壁的具体范围。Palm［7］及Im［8］后来通过临床试验后提出了在解剖上的外侧壁是指上至股外侧肌嵴，与大粗隆相接，下至小粗隆中点平面的股骨近端外侧皮质。并依据外侧壁结构的完整性，将股骨粗隆间骨折分为3型：稳定型、危险型及破裂型。

3.2 外侧壁破裂的原因及影响 原发性外侧壁骨折多由于高能量损伤产生的直、间接暴力所致，常规髂部正侧位X线片或三维CT重建基本可明确诊断和分型。继发性外侧壁骨折原因分析归纳如下：（1）术中操作不当，如本组纳入病例因外侧壁不稳定，钻孔时发生钻孔骨道破裂加重了外侧壁破裂；对于不稳定型外侧壁骨折术中剥离肌肉软组织过多，失去了股外侧肌的保护；术中为追求尖顶距（TAD）［9］值，忽视了导针在外侧壁入口位置，多是偏上或偏前而二次损伤外侧壁。（2）术后康复训练不当，医从性差，过早负重或不适当的功能锻炼等情况均可导致外侧壁骨折，出现内固定松动、断钉及骨折移位。Parker［10］于1996年提出股骨干近端连同大粗隆外侧骨皮质完整，能够阻挡股骨干内移，有利于粗隆间骨折内固定的稳定。而本组病例中，因外侧壁的不稳定，这是一个容易受到损伤的骨性结构区域，一旦出现以上继发性的损伤，则有可能出现由A2型转变为A3型的反斜行或横型粗隆间骨折，股骨头颈骨块在近端失去了外侧壁的支撑阻挡，发生过度滑动，旋转内翻而导致骨块向外退缩塌陷，远侧的股骨干内移，从而使骨折复位丢失，造成髋关节外展力矩缩短和肢体缩短，骨盆平衡力丧失，发生倾斜。这时若能术中加用支撑钢板维持住外侧壁的完整性，加上适当的植骨，能更好的起到支撑、阻挡、抗旋转及促进骨质愈合的作用。

3.3 内固定方式的正确选择 手术的目的是获得良好的复位和可靠的固定，使患者早期活动，减少卧床时间，随着持术的进步和器械的发展，内固定的方法较多：对于稳定性骨折，使用股骨近端解剖锁定钢板、动力髋镙钉（DHS）、LISS钢板、股骨近端防旋型髓内钉（PFNA）等皆适宜；但对于不稳定型外侧壁骨折，因骨折累及股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质，无论采用哪种内固定方式，若忽略了对大粗隆外侧的复位和固定，都将影响手术疗效。张世民等［11］通过回顾性分析后认为DHS治疗不稳定型顺向股骨粗隆间骨折有发生外侧壁破裂而导致内固定失败的风险，建议使用PFNA固定。2000年Gotfried［12］设计的经皮加压钢板（PCCP）经证实对A1型粗隆间骨折有绝对适应症，但对A2型骨折目前仍存在争议，而A3型骨折则最好用髓内钉系统固定，尤其是对身体耐受力差，骨质疏松的老年患者手术优先采用PFNA，因外侧壁破损时髓内固定具有更强的稳固性和更强的载荷力，而无论使用哪种固定系统，重建股骨粗隆外侧结构的稳定性，将是手术成败的关键。

3.4 外侧支撑钢板在重建和修复不稳定型骨折中的作用 由于大粗隆外侧壁对维持骨折稳定具有重要的生物力学意义，故如何对伴有大粗隆外侧壁骨折IFF患者进行有效复位并重建稳定性具有重要的临床意义。作者通过临床验证和生物力学实验分析认为，完整的股骨外侧壁对股骨粗隆间骨折稳定性作用体现在：（1）支撑作用：外侧壁对近侧的股骨头颈骨块有支撑作用，通过使用支撑钢板，必要时加植骨的双支撑作用，稳定了骨块，填充了缺损，加速了骨质的愈合。（2）阻挡作用：因为支撑钢板重建和修复了外侧壁的完整性，可阻挡骨块向股骨颈方向向外侧滑动，有效的防止了PFNA主钉的退钉，增强了骨折的稳定性。（3）抗旋转作用：当骨块相互嵌压务实之后，外侧壁的完整能帮助对抗股骨头颈骨块的旋转和内翻倾向。

3.5 外侧支撑钢板选择和使用 因本组病例皆为外侧壁不稳定型的，故除了良好的置入PFNA钉后，如何固定外侧壁也是手术的重点，外侧支撑钢板作者一般选择使用直型重建锁定钢板、直型上肢加压锁定钢板或上肢近端解剖锁定钢板，若骨折线涉及大粗隆最上缘，一般选择上肢近端解剖锁定钢板置于股骨外侧缘，若骨折线从外侧壁延至股骨干远端，尤其是合并矢状面骨折时，常选用直型重建或直型上肢加压锁定钢板，置于股骨前外侧，利用桥梁效应，一般横跨骨折线2～4孔固定，中间骨折端给予植骨或加钢丝或捆扎带联合固定，当骨质粉碎时，且置钉困难时，可以结合拉力钉、钢丝、捆绑带等联合固定，尤其是老年人骨质疏松常见，螺钉固定效果不佳，术中尽量不要使用普通镙钉或拉力镙钉，容易退钉，一般还是用锁定镙钉固定，有时可用半皮质锁定螺钉联合捆扎带固定。而对于已经行PFNA固定，股骨大转子外侧加用重建钢板后基本能起到固定的强度，但是支撑重建钢板的钉孔角度已定，对于部分不规则的骨折，螺钉固定角度不到位，则可换用钢丝捆绑或钛缆捆扎带等方式给予加强固定。