可调式支撑喉镜在声门暴露困难中的应用

王晓咏 毛翔 宫朋

声带息肉及声带囊肿好发于声带前中1/3交界处，是喉部的常见病变。其发病主要原因为用声过度或用声不当、上呼吸道感染、变态反应，咽喉反流[1]等。声带息肉及囊肿传统的治疗方法是在纤维喉镜下切除息肉及囊肿，但由于患者的特异性（如下颌畸形、牙列不齐、过度肥胖等因素）和咽反射的敏感性等因素影响，易造成手术失败或术后并发症。支撑喉镜下切除声带息肉或囊肿，作为一种微创外科技术和方法已日趋成熟，现已在国内外广泛开展。但手术过程中，常遇到部分患者在常规支撑喉镜下声门暴露困难（difficult laryngeal exposure，DLE)，从而造成手术无法顺利进行，导致手术失败或术后并发症[2]。本研究回顾性分析42例喉显微外科手术中声门暴露困难患者，经采用可调式支撑喉镜结合电子喉镜的方法，可有效地解决声门暴露困难,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

以2014年12月～2017年11月在安徽省太和县人民医院耳鼻咽喉头颈外科经术前评估及术中暴露困难确诊为DLE的42例患者为研究对象，其中男性26例，女性16例，年龄25～78岁，平均（48.67±11.51）岁，4例患者为任克氏水肿，2例患者为声带囊肿，36例患者为声带息肉。所有患者均经电子喉镜术前检查、术后病理确诊。

2 DLE评估方法及标准

根据Pinar等[3]的研究，评估内容包括性别、身高、年龄、体重（kg）、身体质量指数（BMI）、颈围（cm）、舌背高度评估（MMT）及甲状软骨上切至颏突内侧缘的距离（TMD，cm）。MMT分为4级：1级可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；2级可见软腭、腭咽弓、部分可见悬雍垂；3级仅见软腭、部分或未见腭咽弓；4级未能窥见软腭。评估标准：参照文献标准：以颈围 ≥40cm，BMI≥25kg/m2，TMD＜6cm 和 MMT≥3级，至少有一项符合者即被认为是DLE。

3 手术方法

患者均采用气管插管加静脉复合麻醉。静脉采用咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼0.5μg/kg，异丙酚1-2mg/kg，维库溴铵0.mg/kg，术中维持瑞芬太尼0.05-2μg/kg/min，异丙酚4-6mg/kg/h，顺阿曲库铵0.1-0.15mg/kg/min，面罩控制呼吸，2-3min后行气管插管，气管插管管径为6.5-7.0cm。42例声门暴露困难患者均取仰卧位，颈部充分后仰，使上切牙、会厌、声门处在同一平面上，采用可调式支撑喉镜（桐庐江南医疗器械公司产，型号H30703-1J）显露声带后端组织，缓慢挑起会厌，显露声带及息肉；若无法完全暴露整个声带及息肉，可旋转调节手轮，调节活动镜鞘向上往前联合方向移动，使上镜鞘向上抬起进一步暴露声带及息肉；若声门暴露依然不理想，可从喉部正前方适当加压喉体，使声带暴露更充分；若仍暴露困难，则采用固定支撑架，用30°或45°鼻内镜或纤维喉镜，连接显像系统，经支撑喉镜置于声门病变处，充分暴露声带。对于部分患者因颈项明显强直、颈椎生理曲度发生病理改变确实无法暴露者，及时终止手术操作，改行表麻电子喉镜下手术。

术后创面用l：1000肾上腺素棉球压迫止血，术后静脉滴注抗生素1周，辅以生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素+地塞米松雾化吸入。嘱患者禁声2周，对于双侧声带息肉患者，嘱其多做深吸气，防止声带粘连。

结果

42例DLE患者中，39例患者在可调式支撑喉镜完成手术，2例患者因暴露局限，喉显微器械操作角度限制，无法单独使用喉显微器械完成手术，结合鼻内镜完成息肉摘除；1例改行表麻电子喉镜下手术。

术后出现并发症2例，其中舌根麻木1例，给予营养神经药物，1周后症状消失；咽侧壁损伤1例，2周后痊愈。所有患者均无牙齿损伤，随访3-9个月，未见声带息肉、囊肿、声带黏连等。声带息肉声音恢复约1个月，巨大息肉、囊肿声音恢复约1.5个月。

讨论

近年来，声带良性病发病率呈逐年增高的趋势[4]，声带良性病变中以声带息肉、任克氏水肿、声带囊肿多见，起发病原因有发声不当或过度、上呼吸道感染等因素[5]。声带息肉是耳鼻咽喉头颈外科常见的疾病，气管插管加全身麻醉支撑喉镜下行喉显微手术是其最有效的治疗手段，该术式具有声门暴露良好、创伤小、病灶清除彻底等优点。在临床工作中，绝大多数患者均可以通过支撑喉镜完全暴露声门，从而做到病灶的彻底切除，但研究显示[6-8]部分患者因自身特异性，如性别、年龄、身体质量指数、小下颌、舌根肥厚、肥胖颈短、喉体及病灶过于靠前以及颈椎疾病等因素导致无法完全暴露声门及病灶，导致手术困难甚至无法进行，因此对于术前评估为暴露困难的患者除了可以采用较细的麻醉插管，足够的肌松，助手将喉体下压等常规方法外采用可调试式支撑喉镜也是一个有效的方法。

Kantor等[9]在支撑喉镜基础上引入新型喉显微手术，此方法具有显像系统，从而更能清晰直观的对患者进行手术治疗,能解决部分声门暴露困难患者的手术。后经进一步改善，通过调节上下活动镜鞘，并在两面镜鞘上设计有门牙和舌根部凹槽，在同等张力下比其他喉镜能往前联合方向多暴露6mm[10]。可调式支撑喉镜即在普通支撑喉镜的基础上，在喉镜的侧面留有一个冷光源通道，可放入不同度数的硬管喉内镜，连接电视显像系统，喉镜本身又分为上下两面活动镜鞘，可经旋转手轮将镜鞘上下调节。

可调式电视支撑喉镜下进行喉显微手术较普通支撑喉镜下的喉显微手术对于DLE患者的主要优势为：①若声门前联合及息肉暴露不充分，可根据实际情况调节手轮上的镜鞘，进而将手术视野予以充分暴露，若声门仍无法充分暴露，可以轻压喉体协助暴露声门，若声门仍不能满意暴露可将冷光源通道内的 12°内镜改为 30°或 45°[11，12]；②可调式支撑喉镜视野范围较大且清晰，其内镜和病变之间距离为1cm时可将手术视野最大放大6倍，从而能提高手术的精确度，彻底清除病变组织；3、可调式支撑喉镜光源光导纤维束具有较强的照亮强度，未出现暗区，且在对患者进行手术的过程中不需要将焦距进行反复调试，缩短了手术时程，避免支撑喉镜对软组织的损伤。本次研究采用可调式支撑喉镜对42例声门暴露困难患者中39例成功完成手术，成功率达92.86%，其中24例通过调节镜唇的开放度明显改善了病变的暴露范围，特别是改善了前联合区的暴露，15例病变常规显露不了病变的患者通过调节镜唇可以暴露病变。

普通支撑喉镜下声带暴露困难的患者术中容易出现多个手术并发症[13-15]，如软腭粘膜下淤血、咽侧级后壁黏膜损伤、舌根部大出血、上切牙松动甚至骨折及脱落、舌麻木感等。可调式支撑喉镜根据喉部解剖特点在两面镜鞘上有切牙和舌根部凹槽，从而保护牙齿和舌体组织，避免并发症。因此对于术前或术中评估为DLE的患者，应采用可调式支撑喉镜进行手术，同时准备鼻内镜以辅助完成部分声门较难暴露困难的患者完成手术。对于部分因患者自身特异性造成的DLE患者，如颈项明显强直、小下颌明显、上切牙前突、颈椎出现明显改变者等，为避免手术严重并发症，可以改为表面麻醉下经电子喉镜下完成手术。