直立仰头试验及手法复位对急性颈源性耳鸣诊治的疗效分析

张家鹏 郭亿莲 陈世忠 苏健 卢标清 刘婷

颈源性耳鸣是一种由颈椎急慢性损伤或退行性病变导致患者自觉耳内鸣响及听觉功能紊乱的主观性耳鸣，它是症状而非一种疾病，颈源性耳鸣诊断标准[1]：①多见于中老年人，其强度可发生波动,晨起时较轻；②头部运动时，耳鸣的频率与强度可能发生变化；自觉耳鸣音调多出现于高频区域，大部分患者掩蔽治疗有效，直立仰头试验阳性；③患者常有肩颈痛病史,颈椎正侧位片可有异常改变。在现代社会，随着手机、电脑等各类电子产品在人类日常生活中的普遍应用，“低头族”引发的颈椎病的发病率在不断上升，据国内报道，颈椎病的发病率为64.52%[2]，高发年龄分布40～60岁年龄段,随年龄的增长，颈椎病的发病率增加，近年来研究发现，颈椎病患病率呈现年轻化趋势[3]，有研究报道，中青年伏案工作者颈椎病的发病率为19.22%[4]。颈椎的急慢性损伤包括正常解剖结构改变导致相关的局部血供或神经传导异常而产生的颈源性耳鸣的发病率也随之增加[5]。临床上耳鸣除了用听力学和影像学常规检查排除耳科疾病导致的耳鸣外，对于颈源性耳鸣目前尚无一种行之有效的方法，本研究拟用直立仰头法并配合手法复位对颈源性急性耳鸣患者进行诊治，探讨其有效性和实用性，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选择自诉耳鸣的患者84例，男性46例，女性38例，左侧33例，右侧29例，双耳22例，年龄17～62岁，平均（45.11±12.98）岁。分别来源于2016年1月～2018年1月广东中山市中医院耳鼻咽喉科门诊和骨科脊柱专科门诊的患者，根据病程将其分为两组；A组≤2周，B组2周～3个月。

纳入标准：①伴发的耳鸣为主观性耳鸣；②患者病程≤3个月；③愿意配合检查和治疗；④颈部局部触诊：颈部低头或后伸受限；C1-C4棘突偏歪或后突，颈椎局部压痛与耳鸣同侧；⑤直立仰头试验阳性患者。

排除标准：合并有中耳疾病、先天性耳聋、严重的精神疾病、先天性脊柱病变和恶性脊柱疾病的患者

2 方法

2.1 采用耳鸣障碍量表（THI）[3]对直立仰头试验阳性的两组患者复位前后分别进行耳鸣问卷调查并记录，由患者亲自填写量表内容，由研究人员进行评分。

2.2 对两组患者复位前后耳鸣障碍量表评分表进行比较

2.3 对两组病人治疗前及复位后一周进行纯音测听测试和声导抗测试

应用美国GSI-61双声道诊断型纯音听力计为两组患者进行纯音测听检查：测试双耳250,500,1000，2000,4000和8000Hz的气导、骨导听阈；用声导抗测试排除中耳病变，记录鼓室图和声反射阈各频率数值.

A组患者中听力正常的有9例，B组听力正常的有6例，两组其他患者复位前纯音测听均提示有听力下降的存在，且两组患者听力下降多集中在4k-8KHz；两组患者复位前耳鸣不同频率纯音听阈见表1。

表1两组患者复位前耳鸣不同频率纯音听阈

2.4 颈椎局部触诊检查及影像学检查

颈椎C1-C7触诊：检查棘突、小关节有移位和压痛者为阳性患者；颈椎X片检查排除先天性和严重的脊椎病变

2.5 直立仰头试验

对颈部触诊阳性的患者进行直立仰头试验：在安静的房间，患者直立双手平垂两侧，头尽量后仰直至达病人头后仰极限为度，保持该姿势30～60秒，让患者感受耳鸣的声音强度变化或是否消失；头颈后仰后耳鸣声音变小或消失为直立仰头试验阳性；耳鸣声音无变化为阴性。

2.6 手法复位

对直立仰头试验阳性的患者转介到脊柱专科参与研究的医生进行手法复位，C2-C3小关节错位者使用低头摇正法，C1-C2小关节错位者使用仰头摇正法，定点复位时可听到“咯”一声响，触摸颈椎小关节或棘突已复位或改善；观察患者主观性耳鸣症状变化，比较两组的有效率。

2.7 主观性耳鸣疗效标准[4]

痊愈：自觉耳鸣消失；有效：自觉耳鸣较前减轻；无效：自觉耳鸣无明显变化

3 统计学处理

使用SPSS 23.0进行统计分析，对复位前后THI评分值进行非参数检验。

结果

两组年龄、性别等一般资料相比较，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。A组患者中右侧耳鸣有24例，左侧耳鸣有18例，双耳耳鸣有10例；B组患者中右侧耳鸣有9例，左侧耳鸣有11例，双耳耳鸣有12例。

1 两组患者耳鸣障碍量表（THI）评分值比较

A组复位前患者THI评分分值平均为38.25±19.12，复位后患者THI评分分值平均为19.08±12.06，复位后THI明显下降，具有显著统计学差异（P<0.05）；B组复位前患者THI评分分值平均为41.52±18.46，复位后患者THI评分分值平均为38.68±16.13，复位后THI较前下降，无显著统计学差异（P>0.05）；两组复位前后耳鸣障碍量表评分分值见表2。

表2两组复位前后耳鸣障碍量表评分分值比较

2 两组患者直立仰头试验阳性患者复位后主观性耳鸣改变

组经手法复位总有效率为21.9%；二者相比具有显著性差异（P<0.05）;两组患者手法复位后主观性耳鸣疗效见表3。

A组患者中经手法复位后总有效率达82.7%；B

表3两组患者手法复位后主观性耳鸣疗效比较

4 两组复位前后颈椎X线C1-C7斜位及侧位片表现，见表4。

两组患者经手法复位后可以看出，病程越短，手法复位疗效越好。

表4两组复位前后颈椎X线C1-C7斜位及侧位片表现

讨论

颈源性耳鸣也是一种主观性耳鸣，它的发病与颈椎复杂的解剖结构有关，随着颈椎病在人群中的发病率不断升高，颈源性耳鸣也随之增多。Michiels等[6]若忽视其原发病因，以神经性耳鸣进行常规治疗，收效甚微。

据刘岱等[7]研究报道耳鸣患者常见病因中颈椎病占50.4%，戚静等[8]颈源性耳鸣的流行病学暂未见报道，颈源性耳鸣在临床中不容忽视，颈源性耳鸣多数是由于颈椎间盘突(膨)出后，颈椎解剖位置的改变导致颈内部平衡失调，致颈部交感神经受到刺激和压迫或椎动脉痉挛致椎一基底动脉供血不足，进一步影响迷路动脉血管痉挛，导致内耳微循环急慢性障碍而引起。张盛强等[8]认为颈部软组织劳损、颈椎及椎间盘的退行性变,导致动静力平衡失调,例如椎体移位和（或）颈椎生理弯曲变直，这些有可能对颈部血管、神经产生压迫和刺激导致耳鸣。颈椎关节解剖变异，可刺激或压迫耳大神经和颈上交感神经节导致所支配的内耳感觉异常。当棘突和小关节错位时，可刺激或压迫椎动脉，或刺激椎动脉壁周围的交感神经，反射性引起椎动脉痉挛而导致供血不足，椎动脉的其中一条分支迷路动脉是供应内耳的血管，椎动脉血供异常会导致内耳包括血循环障碍致前庭阶外淋巴、蜗管内淋巴积水，刺激柯蒂氏器发生错误的神经冲动，进而导致耳鸣、耳聋。基于颈椎的解剖、耳蜗的血流灌注特性和颈交感神经调节机制的原理，我们设立了直立仰头试验用于颈源性耳鸣患者的检查，并对其阳性患者进行手法复位，对复位后主观性耳鸣的疗效及THI量表评分情况进行的研究观察。

耳鸣毕竟是患者的一种主观症状，目前尚没有一种方法能够客观地检测到耳鸣是否存在，我们选用了目前国内外评估耳鸣的常用耳鸣障碍量表（THI）用于评估直立仰头试验阳性患者复位前后的耳鸣疗效改变，发现A组复位前患者THI评分分值平均为38.25±19.12，复位后患者THI评分分值平均为19.08±12.06，复位后THI明显下降，具有显著统计学差异（P<0.05）;B 组复位前患者THI评分分值平均为41.52±18.46，复位后患者THI评分分值平均为38.68±16.13，复位后THI较前下降，无显著统计学差异（P>0.05）。A组复位后耳鸣主观改善总有效率达82.7%，B组总有效率达21.9%，由此可见病程≤2周患者复位后主观性耳鸣有效率明显高于病程为2周-3个月患者，病程≤2周患者THI评分值下降大于病程为2周～3个月患者。A组有32例痊愈，自觉耳鸣消失，复位后半年未见复发。

本研究发现，颈源性耳鸣患者颈椎X线多表现为小关节紊乱、颈椎变直或反张、棘突移位、椎间隙狭窄等情况，本研究发现颈椎触诊及X线结果显示直立仰头试验阳性患者颈椎病变多表现为C1-C2、C2-C3，且以C2-C3多见；考虑与椎动脉走形有关，因椎动脉颈椎段由C6～C2在横突孔内纵向上行，其周围有静脉丛和神经围绕。钩椎关节发生增生性退变时，可使椎动脉移位、扭曲或压迫管壁造成狭窄，导致椎动脉供血减少，椎动脉的行程枕段具有连续而明显的6个弯曲。第1至第3个弯曲位于寰枢段，第4、5弯曲位于寰枕段，枕段椎动脉在寰椎上关节突的外侧和后侧迂回度较大，由于侧块的压迫，头部转动可牵拉血管发生狭窄，影响供血[9]；本研究通过运用颈椎复位手法，能纠正椎间关节的紊乱，扩大椎间孔，增宽椎间隙和松解粘连，增大椎间孔矢状径，减轻了椎间盘的压力，同时也减轻了对神经根的压迫和刺激症状。复位成功后耳鸣消失或明显减轻是因为复位解除了棘突移位、小关节紊乱对椎动脉的持续外力牵拉和扭曲因素，使血液循环流畅，改善迷路动脉的血液供应，使前庭阶外淋巴、蜗管内淋巴循环恢复正常，耳鸣的症状随之消失。研究证明，手法整复确能增大椎间隙及椎间孔，减少椎间盘内的压力，减轻对神经根的压迫和对钩椎关节的刺激，改变脊柱病理解剖结构[10]；张军等[11]通过对40只家兔进行动物模型研究发现交感神经因素在椎动脉型颈椎病发病中对椎动脉的供血不足起到重要的调控作用。

Zhan X、Kanold PO 等[12，13]通过动物实验证明：刺激大鼠的第2颈神经背核神经节会使蜗神经核产生应答，说明颈神经背核和蜗神经核之间有直接的联系；本研究还发现颈源性耳鸣患者多伴有听力损失，且多集中在高频（4kHz-8kHz），同时也发现15例听力正常的耳鸣患者，占17.9%，其耳鸣治疗效果优于有听力下降的患者；我们在临床上发现确实也有部分耳鸣患者其8kHz以下各纯音听阈皆在正常范围以内（《25dBHL），骆华杰等[14]应用8-20KHz的纯音听力计对语频听力正常的耳鸣患者进行高频测听，耳鸣组患者高频听阈明显高于正常对照组， 在14KHz以上听阈检出低于正常对照组。高频测听能够在早期为耳鸣患者提供听力受损的直接参考依据，患者的高频听力损失，可能在最初的耳鸣发生中起一定的作用。可能是由于人耳蜗底回基底膜感受高频声波刺激，处于此处基底膜的毛细胞对外界环境的敏感性很高，很容易受到外界环境影响而受损，内耳损伤导致的听力下降通常是从高频开始，然后再逐渐向中低频发展。

综上所述，直立仰头试验是诊断颈源性耳鸣简易、快捷的方法，为颈源性耳鸣的复位治疗提供了有力依据，值得在临床推广应用。