中等卫生学校护理伦理教学“三维·体验”模式建构

蒋涛

摘 要 采取自行设计的调查问卷结合对调查对象进行现场访问，对大连市普兰店区乡镇医院护士和实习护生的护理伦理缺失现象进行调查归纳。通过介入统计学和心理学的方法，对调查中反映出来的乡镇医院护理人员护理伦理问题进行分析，提出卫生学校和乡镇地区医院应在教学和护理中改变重技术技能轻护理伦理的现象，建构护理伦理教学“三维·体验”模式，使护理专业学生能从“心理、认知、行为”的三个维度超越护理伦理困境。

关键词 中等卫生学校；护理伦理；心理；认知；行为；体验模式

中图分类号 G718.3 文献标识码 A 文章编号 1008-3219（2017）23-0041-05

中等卫生学校培养的护理专业人才的专业技能包括两个方面：一是护理的技术技能，二是护理的伦理道德素养[1]。护理伦理是以护理职业道德现象、护理职业道德关系及其发展规律为研究对象，卫生学校和医院可以运用护理伦理的理念和方法指导实训护生和临床护士在现实护理中与患者形成良好的护患关系，并对护理工作中出现的伦理缺失问题进行伦理性分析并提出解决方案，因此，卫生学校的护理伦理教学对护理专业学生在自己的护士职业生涯中形成良好的护理伦理心理、护理伦理认知和护理伦理行为具有重要的基础作用。本文所要研究和建构的卫生学校护理伦理教学“三维·体验”模式，就是要解决卫生学校护理专业学生如何形成适应护理职业岗位需要的护理伦理道德素养问题，使护理专业学生不仅要有精湛的护理技术技能，更要有优良的护理伦理道德，在未来职业岗位上成为“德技双馨”的高素质专业护理人才。

一、情况调查

（一）调查背景

大连市皮口卫生学校作为远离大城市而处于较为偏僻的乡镇区域的区属卫生学校，85%的在校生是农村生源，81%的学生就业去向是乡镇及县区医院。通过对学校所在的大连市普兰店区24家乡镇医院患者不满意度调查报告显示，对于护士的投诉绝大部分不是针对护士的临床护理技能问题，而是由于护士对职业道德认知的缺失造成的。24家乡镇医院4年内251个涉及投诉护士或者与护士相关的医患纠纷案中，由于护士的责任心不强，职业道德感较为缺乏等造成的纠纷多达232例，因护士技术水平低引发纠纷的案例只有19例，具体见表1。为便于分析，表1中涉及患者投诉护士缺乏“礼貌”的案例，也包括患者对护士的关爱度、公正度、利他精神、随和态度等护理伦理职业精神方面不满的内容；患者投诉护士缺乏“尊重”的案例记录中，也包含患者对护士缺乏重情、严谨等态度方面投诉的案例等。

以上调查数据和调查内容的数量排序表明，这些乡镇医院护士对于护理伦理的认识和表现明显不足，护士的护理伦理有待提高，卫生学校加强学生护理伦理教育十分必要。

（二）调查对象及方法

1.调查对象

采用随机抽样的方式，一部分选择学校护理专业、助产专业在乡镇医院实训的护生40名（含实习满一年即将走入工作岗位的实习生）；另一部分选择学校毕业生在区内乡镇医院已经工作的护士63名。参与调查人数共103人，收回问卷103份，有效作答问卷100份，有效应答率97%。参与调查的学校实习护生平均年龄18岁，参与调查的医院护士平均年龄23岁。

2.调查方法

调查问卷内容设计：参照学校护理伦理教学实际，并采用护士人格特征元分析部分方法[2]（参照卡特尔十六种人格因素测验16PF有关护士人格特征的测试研究报告），通过文件检索GOOGLE学术搜索检索2013-2017年发表的相关文献，检索“护士伦理认知”“护士职业道德”“护理生”“16PF”，再使用WANFANGDATA中文数据库文件检索相关的全文文献，收集了相关项目问题内容资料。调查研究的对象确定以下标准：乡镇医院、县区医院的实习护生、在职护士、有卫生学校学习经历的护师，使用16PF护士人格调查表核算分值，测量调查采用《生命态度剖面图量表》。就60个项目及问题，从关爱、慎独、公正、严谨、利他、重情、随和、尊重、爽直等9个维度对区内乡镇医院护士的伦理认知现状进行调查。调查采取5个评定等级，分别代表该项目表现恶劣、表现较差、表现一般、表现较好、表现极佳。

调查中采用了整群抽样方法，由调查对象完成问卷以后采用无记名回收方式收回。资料收集后采用spss软件进行统计处理。

3.调查结果

大连市普兰店区乡镇医院护士与实习护生严谨、爽直、重情三个维度分值较高，关爱、利他、慎独、随和四个维度分值较低。公正、尊重分值居中。结果积分时采取对各个维度无体现、轻微體现、中度体现、较好体现、高度体现五档评价方式[3]，将全部调查对象得分整体汇总后，判断每个调查对象得分归属档次，按照比值整体计算各档百分比，按每个维度体现在五个档次中，具体见表2。

通过对本区乡镇医院护理人员的人格特征用比照16PF的测试方法[4]，调查发现，从心理认知上本区乡镇医院护理人员的恃强性、怀疑性、紧张性、乐群性、兴奋性等因子的效果值较高；敢为性、幻想性、实验性、聪慧性、有恒性等因子的效果值较低，具体见表3、表4。这种现象具有统计学意义，具有系统指向性。说明受调查群体具有高恃强性、高怀疑性、高乐群性和紧张性且低有恒性、低聪慧性、低敢为性、低实验性等特点，表明本区乡镇医院护理人员的心理共性特点，部分研究结果与伦理认知调查结果相互印证。这些特点的分析研究对学校护理伦理教学具有指导意义，更加表明护理伦理教学的重要性。

二、分析讨论

（一）被调查者存在重护理技术技能轻护理伦理认知的问题

从伦理学和心理学的角度对普兰店区各乡镇医院的调查数据进行分析后发现，临床护士对患者的人文关怀需要进一步加强。从表1反映的数据来看，近年来绝大多数的护患矛盾很大程度上是由于护士职业道德精神较为缺失造成的。多数的投诉反映出的是护士对患者缺乏文明礼貌、耐心护理，以及让患者无法感受到必要的尊重，并非是护理技能欠缺。从100例护理工作者关于“乡镇医院护理人员伦理认知与职业人格的相关调查”结果显示，关爱、慎独、利他、随和等几个伦理元素呈现出无体现或体现很微弱的特点[5]。调查中大部分护士和学校实习护生均表示在临床护理工作中会争取做到尊重患者，同情和关心病人，在与患者发生争执时冷静对待，但是也有近四成的受访者表示自己脾气不好，无法忍受患者。特别是当自身利益受到影响或侵损时，或者自身利益与患者利益发生冲突时，约有八成受访者表示会考虑个人利益。这与表2伦理认知调查、表3人格特征调查中反映出的利他思想单薄、利己观念较浓厚基本相一致。同时表3人格测试中表现出来的高恃强性、高怀疑性、高紧张性、低敢为性、低有恒性，又从心理学的角度折射出被调查人群在护理伦理上的显著功利主义。此外，在回答“作为一名护士，您会尊重病人的隐私权吗”这一问题上调查结果显示，74%的被调查者填写“会”，有20%的受访者填写“不会”，6%的受访者填写不知道或不一定。问及“你作为一名护士能否在独处时或与患者单独相处时，不做与工作无关的事，仍然表现出以工作为重，尊重患者，以患者利益至上的原则”，有62%的受访者表示肯定与领导在时或者工作较忙时不同，患者的需求不是很急切的情况下，多少会做些自己的事。绝大多数受访者缺乏慎独的伦理精神。endprint

（二）被调查者缺乏道德体验在护患沟通上存在“知行不一”的问题

被调查者存在较高的道德认知和较低的道德行为并存的问题。当被问及“工作之余您是否会与需要照顾的患者进行沟通交流或者聊天”时，83%的受访者表示“会沟通交流”，因为伦理关怀是护士工作的一部分。但实际现场调查的结果令人吃惊，各个医院仅有个别护士或者护士长实际做到的临终关怀、日常关怀，工作之余与需要照顾的患者交流。而90%以上的护士和几乎全部实习护士都会选择工作之余离开病房。在“发生护患纠纷时，如果你面对患者家属的指责、谩骂、责难等不公正对待时你该如何做？”这一问题上，94%的护士表示自己会冷静处置，等待家属情绪平静后主动找家属和病人解释，并及时向领导反映情况，将矛盾化解在萌芽状态。其中，27%的护士表示以患者的利益优先，另有7%的护士选择以自身利益和安全优先。但在对本区24家乡镇医院的相关护患矛盾调查中发现，实际案例发生时75%的护士的行为原则是以自己的利益和安全优先为主。46%的案例中护士直接与患者家属发生了言语上的激烈冲突，2%的护士与个别家属发生了轻微的肢体冲突，这些都没有遵循冷静处置的原则。调查显示，经过三年中职学校学习的护士一般对于职业道德要求的言谈举止有一定认识。但在实际工作中又表现出与护理伦理原则相差甚远。护理伦理认知和护理伦理行为上表现出了“知行不一”的现象。

三、护理伦理“三维·体验”模式建构

为提高护理专业学生的护理伦理素养，学校将学生的心理维、认知维和行为维确定为护理伦理教学和学生护理伦理生成的“三维”结构，并以学生的自我“体验”作为学校有效开展护理伦理教学与学生生成良好护理伦理素养的重要工具因素，从“心理·体验”、“认知·体验”和“行为·体验”的辩证统一中建构护理伦理教与学的“三维·体验”模式，以此超越护理伦理教学实效低和护理工作出现的护理伦理困境，使护理专业学生生成良好的护理伦理素养。

（一）基于“心理维”的护理伦理教学“心理·体验”

在卫生学校护理伦理教学中实施“心理·体验”教学的目的是使学生从“心理”上对护理伦理进行“体验”，加深对护理伦理的自我感悟与情感体会，在“心理”上“体验”与患者将心比心、以情互情、换位思考的心理取向，为更好地服务患者奠定良好的护理伦理的心理基础。

首先，学校在实际教学中，要使学生真正感悟和体会护理伦理，需要借助于心理学的知识和方法。调查中乡镇医院护士受特殊环境和患者群体影响，具有部分相似或相近人格特质。其中一些特质需要疏导，亟待良性转化。护士的一些人格特质可能会影响到其职业道德的内化，影响其伦理的自我决策。特别是乡镇医院护理人员少，护士的角色更为重要，伦理决策机会更多。好的人格特质促进护士职业道德水平提高，负面的人格特质对职业道德塑造具有不利影响。同时在临床关怀中对患者的心理疏导尤為重要，与对患者的生活护理一同成为对患者伦理关怀的重要环节。因此在卫生学校护理伦理学教学中有针对性地引入部分心理疏导和心理学教育十分必要。护理伦理教育借鉴心理学的知识和方法更有助于乡镇医院护士全面提高护理职业道德水平和提升避免与解决护患纠纷的能力。

其次，深化护理伦理教学“心理·体验”中的“体验”尤为重要，这是教会学生在心理上学会体验和体会护士的职业道德是什么的心理反思技术。就是让学生通过自我模拟为患者和护士的双重身份来进行自我的心理体验和体会，简言之就是让学生学会换位体验。作为患病者，特别是慢性病患者和老年病患者，在某种程度上，就其对护理工作的需求而言是关怀第一、技术第二。身处病痛中的患者最大期望是对健康生活的渴望，是对得到关怀、关爱的向往。因此让临床护士真正体会到患者的心理，从内心关爱的角度为患者提供优质服务，是卫生学校护理伦理教育的永恒主题。基于以上对临床护理工作的实际问题的思考，结合本区24家乡镇医院的调查研究，可以得出该教学模式的意义，即卫生学校的护理伦理教学中的“心理·体验”模式是通过这种教学模式内化学生对护理伦理教育的心理体会，使学生在将来的实际临床护理工作中，改变单纯的只重身体护理，缺乏精神护理的现实。使护士实现对患者身体护理和精神护理相结合，对患者的身体照顾和精神疏导相结合的转变。

（二）基于“认知维”的护理伦理教学“认知·体验”

在卫生学校护理伦理教学中实施“认知·体验”教学的目的是要使学生不仅知道自己学习的护理知识和掌握护理技能是什么，而且还要在对“认知”的“体验”中知道自己为什么要学习这些护理知识和掌握这些护理技能，怎样才能更好地运用护理知识和技能去为患者服务。

学校作为普兰店区各乡镇医院护士的主要输出单位，担负着为全区乡镇医院培养最基层护理工作者的重任。同时生源也主要来源于全市各乡镇、涉农县区及岛屿地区，几乎没有大连市内的学生就读。许多学生择业目标明确，除了一部分要升入高职外，大多数学生学习的目的是掌握护理技能，以技术择业，并通过护士执业资格考试，进入乡镇或区县的医院工作。因此在实际培养中教师和学生都存在一定程度的重护理专业技能轻护理伦理的情况。同时许多学生以通过护士执业资格考试为指针，强调懂技术、能操作、会答卷的“三位一体”模式。忽视了护士工作的特殊性，即护理工作服务的患者是活生生的人，患者不仅需要护理人员有精湛的护理技能，更要有良好的护理伦理道德。

因此，护理伦理的“认知·体验”教学的关键不仅是对知识的“认知”，还要对知识的学与用进行“体验”，对“认知”的“体验”就是要回答所学的知识在哪儿用以及如何用，以怎样的态度和情感运用知识。例如，在静脉注射知识讲解和演示之后，学生掌握了知识和操作技法，在护理伦理课堂教学中可以加入情景模拟教学内容。模拟儿童、老人，高危病患者等不同的患者人群，在注射中如何做能够减轻患者的痛苦，如面对儿童时如何运用所学知识，交流劝导孩子使之对护士产生信赖和亲切感，使注射过程变得轻松。在模拟教学后展开小组的讨论和体验，通过学生发言和教师引导，让学生们体会和思考自己学习的护理专业将来是在怎样的职业领域和工作岗位上工作，护理过程怎样使患者感受被关怀和被尊重的温暖，在临床中如何做一个关爱生命的护士。endprint