老年性聋人工耳蜗植入术后效果评估及意义

王学昌 高下

老年性聋（presbycusis or presbyacusis）是老年人最常见的疾病之一，其主要特征是随着年龄的增长出现以高频听力下降为首的双耳对称性、渐进性听力减退，常伴有耳鸣或颅鸣，无或有不全重振，言语识别与纯音听阈不成比例[1]。年龄及噪音损害是老年性聋的主要致病因素[2]，遗传因素、创伤、耳科疾病、耳毒性药物、吸烟、心血管疾病、中风、心梗、高血压、糖尿病等都与该疾病相关[3]。老年性聋会对老年人的生活造成不良影响，包括：生理健康、心理健康、认知、自主能力、社会活动、生活质量等[4]。有研究表明，老年性聋与老年痴呆发病相关[5]。对于重度和极重度老年性聋患者，唯一有效的治疗手段是人工耳蜗植入术。本文将对老年性聋人工耳蜗植入术后评估及意义进行综述。

1 人工耳蜗在老年人群中植入的现状

世界范围内来看，老年性聋影响大约1/3以上60岁以上的老人，世界卫生组织推算，到2025年世界上60岁以上人群将有12亿[6]，到2050年老年性聋患者将达到9亿[7]。胡向阳等[8]对我国人群听力障碍抽样调查，推算我国60岁以上人群听力障碍的患病率为8.7%（约1.1亿人），其中重度和极重度耳聋的患病率为1.4%（约140万人）。人工耳蜗植入是目前治疗重度极重度老年性聋的有效手段。在国外，人工耳蜗植入是治疗老年性聋的常见方法，世界范围来看，约有1/3的老年患者能从听觉辅助装置中获益，但仅仅有11%～15%的老年人借助听觉辅助装置治疗[9]]。

老年性聋患病人数多，而行人工耳蜗植入者少，多数重度和极重度耳聋老年患者得不到有效治疗是目前存在的突出问题，这严重影响了这部分老年患者的晚年生活质量[10]。造成老年人较少的人工耳蜗植入的可能原因是：①老年患者及家属缺乏对老年性聋的认识，认为这是一个自然衰老的过程，而未重视及治疗；②老年聋患者多是退休人员，他们对于听力的要求降低；③人工耳蜗价格较贵，老年人无法承受；④人工耳蜗手术属于异物植入，部分患者会对植入体产生心理排斥，产生手术风险很大的错觉；⑤因听力剥夺时间长短和术前残存听力水平与术后效果相关，会有部分患者术后听力康复效果不甚满意，导致他们排斥手术；⑥老年人多伴有基础疾病，有一部分人不能耐受手术和麻醉。

2 术后效果评估

人工耳蜗植入术后效果一般从两个方面进行评估：听力学评估和调查问卷评估[11]。

2.1 听力学评估

2.1.1 助听听阈评估 术前1周评估助听器的助听听阈，可评估患者是否有残余听力，预测术后效果[12]。一般于人工耳蜗开机后3月、6月、12月在标准隔音室测试人工耳蜗助听听阈，了解听力重建后每个频率的听敏度。术后3月评估人工耳蜗的助听听阈，可定量评价患者的耳蜗植入效果。刘颖等[13]对26例老年性聋人工耳蜗植入患者术后评价，术后各个频率的助听听阈较术前显著提高，术后效果明显，能使老年人获益。

2.1.2 言语听觉能力评估 通过言语识别能力来评价其听觉，包括声调识别、短句识别等测试；听觉行为分级评估（CAP）评估患者听觉行为，反映患者的听觉改善情况[14]；词表识别率(word recognition score，WRS) 评估患者言语识别能力[15]。言语识别率是评估人工耳蜗术后效果重要的手段。影响言语识别率的因素包括残余听力及听力剥夺时间长短，术前残余听力越多，听力剥夺时间越短，术后效果越好[16]。此外，术后人工耳蜗每天使用时间长短与社交活动也与言语识别能力相关，随着人工耳蜗使用的时间延长，言语识别能力进一步提高[17]根据言语可懂度分级标准（SIR）评估患者的语言表达力，采用中文AzBio句表评估安静时的言语能力，噪声环境下的言语能力用中文BKB-SIN测试[18]。对60岁以上的老年人人工耳蜗植入术后12月的研究发现，83%的患者言语识别率在60%以上，老年人人工耳蜗植入患者术后生存质量与年轻患者对比无明显统计差异，他们的生活质量得到改善[19]。但也有报道认为老年性聋患者在术后6个月获得言语识别的能力相对于年轻患者来说慢，老年患者术后在噪音环境下的言语可懂度较年轻人差[20]。但总体来说人工耳蜗术后老年人的言语识别能力改善，让患者受益。

2.2 调查问卷评估

2.2.1 言语能力评估 使用老年人听觉障碍量表（hearing handicap inventory for the elderly，HHIE）[21]、老年人听觉障碍筛查量表(hearing handicap inventory for the elderly-screening version，HHIE-S）[22]等调查问卷进行评估。HHIE-s相对于HHIE量表操作简单、用时少、实用性更强、效果较好，只有10个问题，只需要回答是、否或不确定，是老年人群听力障碍有效的筛查方式，但因文化程度的差异、个体对听觉下降的感知不同，所以问卷的得分会有偏差，故在填写问卷时有工作人员指导有助于判断患者真实听力[22]。

2.2.2 心理状态评估 对于心理状态的评价采用听觉障碍问卷（hearing handicap questionaire，HHQ）HHQ和Ontario健康效用指数3（ontario health utility index mark 3，HUI-3）进行评价[21]。老年性聋影响信息的交流，自尊心受到打击，社会技能下降，从而影响着老年人的身心健康[23]，造成老年人诸多的心理问题，如孤独、抑郁、焦虑、挫折、愤怒、社会隔离等。老年性聋听觉辅助除了改善老年人的健康水平和生活质量，对老年人的焦虑及抑郁也产生积极影响[24]。人工耳蜗植入能够改善老年患者的低情绪、孤独，并且能增加他们的信心[25]。

2.2.3 生活质量评估 对于人工耳蜗术后生活质量的评估可采用Nijmegen人工耳蜗植入量表(nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ)、HUI-3、健康相关的生活质量（health related quality of life HRQL）和Glasgow获益清单（glasgow benefit inventory，GBI）[21]。听力的下降使得老年人的自理能力下降，他们的日常活动减少，尤其是重度和极重度耳聋患者更是需要他人的帮助，而人工耳蜗植入术后她们能够重返有声世界，融入正常人的生活，生活能够自理，生活质量显著提高。人工耳蜗术后老年患者的生活质量明显改善，最主要表现在听觉和情感领域[26]。并且听力改善的越明显，患者感觉生活质量提高的更多。具体体现在社会活动的参与度，与家人朋友的交流及接听使用电话等。Horn等[27]的调查发现人工耳蜗植入术后，86%患者感觉到他们的生活质量得到改善，63%的患者社交活动增加，81%的人自信心增加。

2.2.4 认知功能评估 一般采用简明精神状态量表（mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(MoCA)来评估患者的总体认知情况；用言语流畅性测验(verbal fluency test，VFT)、连线测验（trailMaking test，TMT)和Boston命名测验(boston naming test，BNT)反应患者的语言功能[28]。听力减退，尤其是重度极重度耳聋患者，会出现认知功能减退、困惑、很难集中精力、自尊心下降等情况。有研究表明，老年人的听力损失和认知功能下降相关[29]。也有文章指出老年性聋与老年痴呆发病相关[5]，与听力正常的人相比，老年性听力下降者，痴呆的发病更早和更频繁，随着听觉辅助装置的应用，这种影响将会衰减[30]，但具体机制不明。受教育水平对听力损失有保护作用[31]。听力下降导致认知功能减退可能的原因是：听觉输入的下降引起认知需求的下降，从而导致认知功能的下降。

2.2.5 总体评估 较多文献报道认为老年性聋人工耳蜗植入对改善老年性聋的言语识别、认知功能、心理状态及生活质量等是非常有效的，而且手术是安全的，效果是稳定的[10，26]。且与年轻患者相比手术并发症没有更多，手术效果与年轻人差异不明显，70岁以上的老年性聋患者随着时间的推移人工耳蜗植入的效果趋于稳定，年龄并不是影响术后效果的主要因素[32]。多项研究表明老年性聋与成年语后聋患者人工耳蜗植入术后效果相仿[33]。

3 影响术后效果的因素

老年性聋人工耳蜗植入患者，术前耳聋病史越短、残余听力越好、术前配戴助听器、全身状况越好的患者术后康复效果越好[16，32]。刘军等[34]报道了55例年龄在60.1～91.4岁行人工耳蜗植入的患者，听觉剥夺时间在3个月到30年之间，听觉剥夺时间越长，相对来说康复时间延长，疗效也受到影响。因此，人工耳蜗可作为老年性聋的推荐治疗方法，并且建议尽早植入，人工耳蜗植入能够提高言语交流能力，降低耳鸣患病率，改善生活质量，降低抑郁症状，改善认知功能，并且认为年龄和认知能力对耳蜗植入术后的效果影响较小[13]。

4 结语

随着人口老龄化的到来，老年性聋的发病人数逐渐增多，老年性聋对老年人的生活质量、心理健康等产生诸多危害。对于早期轻中度老年性聋患者，助听器的使用能显著改善其听力，避免耳聋引起的身心问题，改善老年人的生活质量。但是对于双侧重度和极重度老年性聋患者，助听器效果不佳，人工耳蜗植入是让患者重回有声世界的唯一有效手段。已证实人工耳蜗对老年性聋患者术后效果佳，有诸多积极有利的影响，但在我国植入比例并不高。相信随着老年性聋的健康常识的普及，听觉技术的研究的深入、人工耳蜗技术的成熟，将会有越来越多的老年性聋患者能通过人工耳蜗改善晚年生活。

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