重症患者输血策略

黄立锋 李文雄

重症患者因各种原因大量失血可对生命造成极大威胁,常继发严重的失血性休克。如不及时纠正贫血,患者极易出现机体重要脏器功能受损,甚至死亡。据统计,血液丢失、血液稀释以及化验抽血是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者发生贫血的三个主要原因[1]。大约30%～50%的ICU患者在住院期间会接受输血治疗,院内大约10%的血制品会被ICU患者使用[2]。其中,仅有约20%的血制品用于活动性出血的患者,而其余大部分血制品则被用来纠正贫血。因此,精准把握重症患者的输血指征,对患者进行基于改善其组织携氧能力及预后的输血评估,并采取针对性的输血措施,就显得尤为重要。

一、贫血的病理生理学机制

机体的氧输送(oxygen delivery,DO2)取决于心输出量和动脉血氧含量,而动脉血氧含量为血红蛋白(hemoglobin,Hb)所携带的氧气(oxygen,O2)与血液中所溶解O2之和。健康成人99%以上的O2均需与血红蛋白结合后再被运输,因此贫血可降低机体携氧能力。当患者DO2降低,机体可通过提高氧利用率来代偿。例如,将血液进行等容稀释后,虽然血红蛋白浓度已降至40～50 g/L,健康成人仍能通过增加心输出量和氧摄取率(oxygen extraction rate,ERO2)来维持正常氧供。但部分重要脏器(心脏、脑等)自身的基础氧摄取率已经很高,故其代偿能力有限[3]。此外,重症患者氧耗往往显著增加,对贫血的耐受能力明显下降。当机体处于失代偿状态时,DO2与氧供会呈直线相关关系,此种情况下,患者将出现严重的组织乏氧症状。

二、重症患者贫血程度的判断

世界卫生组织将贫血定义为:男性Hb<130 g/L,女性Hb<120 g/L;严重贫血的定义为Hb<80 g/L。

临床上,通常可依据患者心率、血压、中心/外周体温变化及毛细血管再充盈时间来粗略判断其贫血程度。患者尿量减少、腹痛及意识改变,可视为大量失血的非特异性症状。

患者体内Hb和红细胞压积(hematocrit,Hct)变化可提供等价值的信息,而失血或输液对Hct的影响类似。(1)正常情况下,Hb和Hct间存在线性关系(Hct=Hb×3)。(2)若失血量不大,Hb和Hct在短时间内不会出现显著变化。如机体无继续失血,也无液体补充,肾脏则开始发挥其储钠功能,约8～12 h后会看到血浆量的明显增加,继而会出现Hb和Hct的降低;若短时间内向患者体内输入大量晶体液,Hb和Hct会立即下降;而当晶体液向血管外转移时,Hb和Hct又会逐渐上升[4]。(3)如机体存在大量失血(24 h失血量超过全身总循环血量,或24 h内输血量>10 U,或4 h内失血量达总循环血量50%以上),也会看到Hb和Hct短时间内的明显降低。

通常,乳酸水平>4 mmol/L和碱剩余≤-4 mmol/L时,可认为组织已处于低灌注状态。值得注意的是,由于静脉系统具有较强的扩张及液体储存能力,所以用中心静脉压(central venous pressure,CVP)值来评价失血情况并不可靠[5]。

三、重症患者的输血阈值

贫血是ICU患者常见症状。据统计,大约60%的ICU患者会发生贫血;约20%～30%的ICU患者在第一次抽血时Hb< 90 g/L;入住ICU 7 d后,约80% 的ICU患者Hb<90 g/L[6]。

1999年发表于《新英格兰医学杂志》的TRICC研究(Transfusion Requirements In Critical Care)[7],将Hb 在90 g/L左右的ICU患者随机分为两组:研究组(限制性输血)将输血阈值定于Hb<70 g/L,目标Hb值设为70～90 g/L;而对照组(开放式输血)则将输血阈值定于Hb<100 g/L,将Hb目标维持于100～120 g/L。通过对两组患者的30 d和60 d死亡率进行比较后发现:限制性输血组的输血量仅为开放式输血组的54%,约有33%的患者未输血。限制性输血组患者30 d死亡率为18.7%,开放式输血组为23.3%,但两组无统计学差异(P>0.05)。在此基础上,再将两组患者按照年龄及危重病评分各分为两个亚组:年龄<55岁组及低危重病评分组(APACHE Ⅱ评分<20)。结果显示:限制性输血组中,两亚组的30 d患者死亡率均显著低于开放式输血组。此外,在限制性输血组中,两亚组患者的新增器官衰竭发生率也明显低于开放式输血组。在随后开展的关于心外科手术患者的TRACS(Transfusion Requirements After Cardiac Surgery)研究[8]及FOCUS(Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair)研究[9]中,其结果也证实了限制性输血组患者的30 d死亡率并不高于开放式输血组。以上研究均支持将危重患者的目标Hb水平维持于70～90 g/L较为合适。在美国输血联合会制定的《红细胞临床输注指南(2012年)》中,亦建议将血流动力学稳定的ICU患者的红细胞(red blood cell,RBC)输注阈值定于Hb<70 g/L。有研究证实,临床实施此标准两年后,约可节省20%的红细胞使用量[10]。当然,在重症患者启动输血治疗前,应对其血容量状态、血流动力学状况、心肺功能、贫血持续时间及程度进行综合评价[11]。

另有研究表明,适当提高新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma,FFP)与RBC输注比例,有助于改善严重失血性休克患者的预后。对于严重创伤后大量失血患者,RBC∶FFP∶血小板(platelet,PLT)输注比例以6∶4∶1较为适宜[12]。FFP还可用于治疗维生素K拮抗剂应用所致的(凝血)国际标准化比率(international normalized ratio,INR)升高,但其治疗效果劣于维生素K或凝血酶原复合物[13]。

冷沉淀中含有大量Ⅷ因子及纤维蛋白原,可用于手术后出血、严重创伤或弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)患者,用以快速纠正因纤维蛋白原水平低下所致的凝血功能异常。每输入1 U冷沉淀,约可将纤维蛋白原水平提高0.06 g/L[14]。

四、特殊患者的输血指征

(一)脓毒症(sepsis)

严重脓毒症是ICU患者常见的并发症,约占其总数的30%,死亡率约为10%～40%。脓毒症会引起患者呼吸衰竭、心功能恶化及微血流异常,进而严重影响患者的DO2。在脓毒症发病早期,如中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)<70%、混合静脉血氧饱和度(mixed venous oxygen saturation,SvO2)<65%或血乳酸>4 mmol/L,可考虑患者处于组织严重乏氧状态,应加强其呼吸和循环功能支持,以纠正患者低DO2、满足机体对O2的需求为治疗目标。有单中心研究结果表明,除维持适当的CVP、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)和ScvO2外,应将患者Hb维持于90～100 g/L,必要时应使用多巴酚丁胺以增加患者心输出量。通过以上措施,可将危重患者住院死亡率降低16%[15]。

在脓毒症晚期,通过对患者进行静脉输液、输血,使用正性肌力药物和/或血管加压药物以获得更高的DO2,已被证实并不可取。研究表明,已进行充分液体复苏的患者,如再出现新的器官功能衰竭,通过输血使Hb维持在70～90 g/L并不能改善患者的预后。TRICC研究亦证实,对严重感染患者进行开放式输血治疗并不能改善患者预后,反而会增高其30 d死亡率[7]。此时,临床医生应使用能反应患者氧供-需平衡的指标,如联用乳酸、酸碱平衡、ScvO2和SvO2等,来综合评价输血的必要性。

(二)缺血性心脏病

贫血是发生急、慢性缺血性心脏病(ischemic heart disease,IHD)等心血管不良事件的危险因素。冠状动脉的血流灌注主要发生在心脏舒张期,特别是左心室舒张期。此时,心脏对O2的需求最大,而贫血可降低血液的携氧量,同时冠状动脉闭塞性疾病又可限制血流的通过,这些因素均增加了心肌缺血的风险。在机体处于严重疾病状态时,心脏作功相应增加,而低血压和心动过速却又减少了舒张期冠状动脉的血流量,故IHD患者对贫血的耐受能力较差。对于稳定性心绞痛合并贫血的患者,目前指南推荐应将Hb维持于>70 g/L。而对于新发急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者,则应将其Hb维持于>80～90 g/L[16]。

(三)神经系统重症

脑组织的DO2取决于脑血流量(cerebral blood flow,CBF)和动脉血氧含量的高低。颅脑损伤有诸多因素可影响患者的DO2,包括低氧血症、低血容量、颅内压(intracranial pressure,ICP)升高、脑血管痉挛及脑血流-代谢偶联失调等。脑组织可通过增加ERO2来代偿DO2的下降,但这种代偿机制有一定局限性,因为较高的ERO2易使脑组织产生脑缺血等继发性损害。脑组织氧分压(brain tissue oxygen partial pressure,PbtO2)监测亦证实,脑组织局部缺血与脑损伤预后紧密相关,维持合适的DO2是神经系统重症患者治疗的关键。虽然贫血是ICU脑损伤患者的常见合并症,但试图通过提高Hct以维持脑的DO2,目前仍存争议。高Hct在提高携氧能力的同时,也可显著增加血液粘稠度,减少脑血流量,造成脑缺血。

“隆德概念”建议使用各种方法维持正常的胶体及晶体渗透压,包括将目标Hb维持在>100 g/L。虽然有小样本的单中心研究支持这一理论,但目前临床对于此学说仍存争议[17]。对于神经系统重症患者,指南推荐如下:应将创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者的目标Hb维持于70～90 g/L;而TBI伴脑缺血患者,应将其Hb维持在>90 g/L;应将蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)患者的目标Hb维持于80～100 g/L;应将急性缺血性脑卒中患者的目标Hb维持在> 90 g/L水平。

(四)围手术期

围手术期贫血及输血均会增加患者临床不良事件的发生风险,围手术期的输血管理应立足于尽量减少血制品输入量,同时应提高其使用效率。术前应对患者进行充分评估,优化Hb及凝血相关指标,术中应尽量减少血液丢失,参照指南补充血制品[18]。对于有高危出血倾向的围手术期患者,术前应启动相应血液保护措施,应于术前1周左右停用抗血小板治疗(急性冠脉综合征除外)。对于已有贫血或贫血高危因素患者,术前应考虑给予促红细胞生成素和铁剂治疗。在术中应给予氨甲环酸以减少失血。此外,术中进行血液回收可减少用血量,常规推荐使用悬浮少白红细胞进行输注。对于常规止血方法无效者,可考虑使用重组人凝血因子Ⅶa。

(五)机械通气

当ICU机械通气患者准备脱机时,应适当提高Hb水平和心输出量以增加DO2。同时,输血还可减少慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者的呼吸作功。而脱机失败意味着患者氧供-需的失衡。但有研究表明,输血治疗并不能改善机械通气患者的总体预后,甚至会使患者的病情恶化。因此指南推荐,当Hb > 70 g/L时,不应进行以帮助机械通气患者脱机为目的红细胞输注[16]。

五、输血副反应

多个队列研究证实输血与患者不良预后相关,但需排除其混杂因素[19-21]。对于危重患者,输血相关性急性肺损伤(transfusion related acute lung injury,TRALI)以及输血相关性循环超负荷(transfusion-associated circulatory overload,TACO)是两种最常见的ICU输血并发症。鉴于此,在输血前应常规评估高危患者(心力衰竭、肾移植、低蛋白血症、液体过负荷)发生TACO的风险。应根据患者容量负荷情况调节输血速度,合理应用利尿剂,以降低TACO 的发生风险。在输血6 h内,如患者出现急性呼吸困难,伴低氧血症和双肺浸润影,应考虑TRALI 发生的可能[22-24]。

相比成人而言,儿童对贫血的耐受性更差,其输血所面临的风险也更大。而老年人更易合并贫血症状,同时其与输血相关的临床不良结局也高于其他年龄段人群。产后出血主要表现为早期的低纤维蛋白血症和继发的DIC,除输注红细胞外,还需要补充FFP、冷沉淀(替代纤维蛋白原)及PLT,应严密监测患者凝血功能的变化。

六、其他

由于东西方人种及计量标准的差异,国内医生应注意不能一味套用国外的输血指南。例如:美国50岁男性的平均体重约为90 kg,而同年龄国人的平均体重仅为60 kg;再如,西方将1 U浓缩红细胞体积规定为240 mL,而亚洲国家仅为125 mL。基于此,我们应尽量采用“mL/kg”的计量标准作为输血量的参考[25]。有人做过统计,ICU病房每日常规采血化验约需40 mL左右全血,是重症患者医源性失血的主要途径。因此,我们应合理安排抽血化验项目,尽量减少医源性血液丢失。

七、总结

输血能使贫血状态迅速缓解或得到完全纠正,虽然它的效果仅是暂时的,但仍然是贫血对症治疗中最重要的措施。由于ICU患者的年龄、诊断、基础疾病以及疾病严重程度均不尽相同,对贫血的耐受性不一,对输血的风险/获益比也不相同,对此,我们应有清醒的认识。输血绝非是有益无害的,严重的输血反应可以致命。故必须严格掌握输血的适应证,无明确适应证者不应滥用输血。输血时,除应注重成分输血的选择外,还要掌握好输血量、输血速度等技术问题,以防出现不良反应。值得注意的是,现有的输血指南并不能解决所有的临床问题,应根据患者具体情况,以最大程度改善贫血患者的携氧能力为基础依据,制定个性化的输血治疗方案。