医学救援常见慢性病急性发作的识别与处理

郝俊杰 孙贵新 李昕 李钦传 刘中民

医学救援时移动医院以收治急性创伤患者为主,但在急性灾难发生时由于应激,环境恶化,日常治疗的中断等原因,很多慢性疾病患者常常急性发作,需要救援医护人员及时识别并予以紧急处理,否则会严重威胁患者生命,导致灾难现场死亡率增加[1]。常见的慢性病急性发作情况包括慢性阻塞性肺疾病(OCPD)急性加重,支气管哮喘急性发作,高血压急症,癫痫大发作持续状态,急性脑卒中,严重血糖异常,急性冠脉综合征,严重快速性心律失常等。本文简要介绍上述几种常见内科慢性病急性发作时的临床表现和简要处理措施，以期在灾难救援时能够帮助医护人员快速识别和正确处理内科慢性病急性发作，提高救援成功率。

一、OCPD急性加重

OCPD简称慢阻肺,是以持续气流受限为特征的疾病。急性加重是指慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难或气短比平时加重,出现喘息、痰量增多或咯黄痰；查体可见桶状胸、呼吸浅快甚至缩唇呼吸；听诊两肺呼吸音减弱,呼吸时间延长,闻及干啰音和湿啰音。在灾难现场由于环境粉尘,刺激性气体等因素常可诱发COPD急性加重,如不及时处理可能导致呼吸衰竭,自发性气胸,右心功能衰竭等严重并发症[2]。

处理:(1)低流量吸氧:鼻导管或面罩吸氧,氧浓度一般为28%～30%,吸入氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/min)。(2)支气管扩张剂:沙丁胺醇500 μg或异丙托溴铵500 μg雾化吸入。(3)祛痰:盐酸氨溴索30 mg,静推,2次/d。(4)糖皮质激素:甲泼尼龙40～80 mg,静推,1次/d,或口服泼尼松龙30～60 mg/d。(5)抗感染:头孢唑啉钠缓慢静脉推注、静脉滴注或肌肉注射,一次0.5～1 g,2～4次/d;严重者应用三代头孢菌素,如头孢曲松钠2.0 g,静滴,1次/d,或头孢噻肟钠2～6 g,分2～3次给药,每天最高剂量为12 g[3]。

二、支气管哮喘急性发作

支气管哮喘简称哮喘,是由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘的典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。急性发作是指喘息,气急,胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重,伴有呼气流量降低,常因灾难时精神紧张,吸入刺激性气体或粉尘诱发。轻度患者步行时感气短,呼吸频率轻度增加,可有焦虑,闻及散在哮鸣音,血气检查正常;中度患者稍事活动感气短,讲话常中断,呼吸频率增加,时有焦虑,闻及哮鸣音,可有三凹征,心率增快,SaO291%～95%;重度患者休息时感气短,端坐呼吸,只能讲单字,常伴焦虑和烦躁,大汗淋漓,呼吸频率>30次/min,三凹征,闻及弥漫响亮的哮鸣音,心率增快>120次/min,奇脉,PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),PaCO2>45 mmHg,SaO2≤90%,pH值可降低;危重患者不能讲话,嗜睡,意识模糊甚至昏迷,胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱或消失,表现为“沉默肺”,脉搏变慢或不规则,严重低氧血症和高二氧化碳血症,pH值降低。部分危重患者在数分钟内即可危及生命[4]。

处理:(1)轻中度:吸氧,并吸入短效β2受体激动剂(定量气雾剂或雾化吸入),如沙丁胺醇,特布他林,在第一小时内每20 min吸入一喷,中度者持续雾化吸入。可联合应用短效抗胆碱药物气雾剂或雾化吸入,如异丙托溴铵;中度者联合雾化吸入布地奈德混悬液。中度患者可联合静脉注射氨茶碱,首剂负荷剂量4～6 mg/kg,注射速度<0.25 mg·kg-1· min-1,维持剂量为0.6～0.8 mg·kg-1· min-1,每天<1.0 g。效果不佳者尽早口服激素,泼尼松龙起始剂量30～60 mg/d,症状缓解后逐渐减量。(2)重度至危重患者:吸氧,持续雾化吸入短效β2受体激动剂,联合雾化吸入短效抗胆碱药物,布地奈德混悬液,静脉注射氨茶碱。尽早静脉给予激素,甲泼尼松龙,80～160 mg/d,病情缓解后改为口服。维持水电解质及酸碱平衡,pH值<7.2且合并代谢性酸中毒时应适当补碱。药物治疗后病情无改善甚至恶化者,应及时给予机械通气。注意防治呼吸道感染[5]。

三、高血压急症

指原发性或继发性高血压患者在应激或其他诱因作用下,血压突然明显升高,一般超过180/120 mmHg,伴有进行性心,脑,肾等重要靶器官功能不全的表现,包括急性心力衰竭,急性冠脉综合征(包括不稳定型心绞痛,急性非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死),主动脉夹层,高血压脑病,颅内出血,脑梗死,肾功能不全及围手术期严重高血压等。少数患者病情急骤发展,舒张压持续≥130 mmHg,并有头痛,视物模糊,眼底渗出,视乳头水肿和出血,肾损害突出,持续蛋白尿,血尿和管型尿,称为恶性高血压[6]。

处理:及时处理十分重要,在短时间内使病情缓解,可预防进行性或不可逆性靶器官损害,降低死亡率。(1)硝普钠:可用于各种高血压急症,开始以10 μg/min静滴,逐渐加量,最大剂量为200 μg/min,严密监测血压,依据血压水平调节滴速。(2)硝酸甘油:降压作用不如硝普钠,主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠脉综合征,开始以5～10 μg/min静滴,可用至100～200 μg/min。急骤降压可能使重要器官血流灌注明显减少,因此应采取逐步控制性降压,一般情况下,初始阶段(数分钟至1 h内)血压控制的目标为平均动脉压降幅不超过治疗前水平的25%,在随后的2～6 h将血压降至较安全水平,一般为160/100 mmHg,如可耐受,临床情况稳定,在随后的24～48 h逐步降至正常水平[7]。

四、癫痫大发作持续状态

任何类型的癫痫均可出现癫痫持续状态,其中全面强直—阵挛发作(又称大发作)最常见,危害最大,若不及时治疗可导致循环衰竭,水电解质酸碱紊乱,高热等,造成永久性脑损害,致残率和死亡率均很高。表现为患者突发意识丧失,跌倒,继之出现双眼上翻,牙关紧闭,尖叫后呼吸停止,颈和躯干屈曲后反张,双上肢上举后转为内收旋前,双下肢屈曲后猛烈伸直;强直持续10～20 s后进入阵挛期,四肢抽动。发作时可发生舌咬伤,伴呼吸停止,血压升高,心率加快,双侧瞳孔散大,对光反射消失,唾液增多。目前认为大发作持续时间超过5 min就考虑癫痫持续状态的诊断[8]。

处理:放置牙套防止舌咬伤;保持呼吸道通畅,吸氧,必要时气管插管或切开;心电监测;定期血气分析;建立静脉通道,生理盐水维持;首选地西泮(安定)10～20 mg静脉注射,每分钟<2 mg,必要时可重复一次,如有效再将60～100 mg地西泮溶入5%葡萄糖生理盐水,12 h内缓慢静滴。如果无效,持续1 h以上者,可给予咪达唑仑,首剂静推0.15～0.2 mg/kg,继之按0.06～0.6 mg/(kg·h)静脉维持。同时积极防治并发症,快速静滴20%甘露醇125～250 mL减轻脑水肿;抗生素防治感染;高热者物理降温;纠正水电解质紊乱及酸中毒;营养支持[9]。

五、急性脑卒中

又称中风,分为缺血性卒中(脑梗死)和出血性卒中(脑出血及蛛网膜下腔出血)两类:(1)脑出血:中老年患者尤其有高血压病史者活动中或情绪激动时突然出现偏瘫,偏身感觉障碍,视物模糊,失语,凝视,眩晕,共济失调等局灶性神经功能缺损症状体征以及头痛,呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能,严重者意识模糊甚至昏迷,双侧瞳孔针尖样缩小,抽搐,高热,呕吐咖啡样胃内容物,四肢瘫痪,呼吸障碍,循环障碍。(2)蛛网膜下腔出血:突然发生的持续性剧烈头痛,呕吐,脑膜刺激征阳性,伴或不伴意识障碍,检查无局灶性神经系统体征,应高度怀疑蛛网膜下腔出血,腰穿检查压力增高和血性脑脊液等可确诊。(3)脑梗死:中年以上的高血压及动脉硬化患者,静息状态或睡眠中出现偏瘫,偏身感觉障碍,视物模糊,失语,凝视,眩晕,共济失调等局灶性神经功能缺损症状体征,应考虑急性脑梗死;如有心脏病,严重骨折等栓子来源的基础疾病,骤然起病,出现局灶性神经功能缺损症状体征,数秒至数分钟达到高峰,应考虑脑栓塞引起的急性脑梗死。脑梗死患者一般意识清楚,当发生基底动脉闭塞或大面积脑梗死时可出现意识障碍,甚至危机生命。

处理:(1)一般治疗:吸氧,必要时气道支持和辅助通气;轻者采取平卧位,严重者头部抬高30°并偏向一侧,尽量减少头部搬动。常规检查血糖,高血糖者应用胰岛素将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L,低血糖时可用10%～20%葡萄糖口服或注射;查血液生化及动脉血气分析,维持水电解质及酸碱平衡。(2)血压:急性期血压的控制尤为重要,血压过低或降压过快可引起脑低灌注,血压过高增加再出血的风险,一般将血压控制在收缩压≤185 mmHg或舒张压≤110 mmHg是安全的,病情较轻时,没有颅内压增高证据,降压目标为160/90 mmHg或平均动脉压110 mmHg。降压宜选用静脉药物,如硝普钠(用法用量参考3.高血压急症),严密监测血压。(3)减轻脑水肿,降低颅内压:一般选用20%甘露醇125～250 mL,q 12 h～q 6 h,静滴;严重者也可交替给予速尿,20～40 mg,静推。(4)由于移动医院不配备CT,技术条件有限,不能确定卒中类型,亦不能针对性的给予r-tPA静脉溶栓或血管内介入治疗,手术治疗等措施。经过初步处理后,病情允许时应尽快转运至后方医院[9-11]。

六、严重血糖异常

1.低血糖:是一组多种病因引起的以血糖浓度过低,交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的临床综合征。表现为出汗,颤抖,心悸,饥饿,紧张,焦虑,流涎,软弱无力,面色苍白,心率加快,四肢冰凉,精神不集中,反应迟钝,头晕,嗜睡,视物不清,步态不稳,可有幻觉,躁动,易怒,甚而强直性惊厥,直至昏迷,各种反射消失,如果低血糖持续得不到纠正,常不易逆转甚至死亡。发作时血糖低于2.8 mmol/L诊断即可确立。注意查找低血糖的原因。

处理:轻者进食巧克力,饼干,面包,馒头,糖果,或口服糖水,含糖饮料等即可缓解;重者及时给予50%葡萄糖液60～100 mL静脉注射,继之以5%～10%葡萄糖静脉点滴,密切监测血糖,并给予吸氧,心电监测。神志不清者切忌喂食以避免窒息[12]。

2.糖尿病酮症酸中毒:以高血糖,酮症,酸中毒为主要表现,是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多协同作用导致的严重代谢紊乱综合征,为最常见的糖尿病急症。对于原因不明的疲乏,食欲减退,恶心,呕吐,多尿,口干,头痛,嗜睡,呼吸加快,酸中毒,脱水,休克,昏迷的患者,尤其是呼气中有烂苹果味,血压低而尿量多者,无论有无糖尿病病史,均应考虑到本病。立即检测血糖,血酮,尿糖,尿酮,血电解质,肌酐,血气分析等。如血糖>11 moml/L伴酮尿和酮血症,血pH<7.3及(或)血碳酸氢根<15 mmol/L即可诊断。

处理:早期酮症患者给予足量胰岛素及补液,严密观察,定期查血糖,血酮,调整胰岛素剂量。对酸中毒甚至昏迷者应积极抢救。补液是关键,原则是“先快后慢,先盐后糖”。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液,中重度酮症酸中毒患者须静脉补液,先使用等渗生理盐水,在1～2 h内输入0.9%氯化钠1 000～2 000 mL,前4 h输入总失水量1/3的液体快速补充血容量,经快速补液仍不能纠正低血压或休克应输入胶体溶液;24 h输液量应包括已失水量和部分继续失水量。当血糖下降至13.9 mmol/L时,根据血钠决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水,并按每2～4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素。对于心,肾功能不全患者避免过度补液,必要时根据中心静脉压指导治疗。一般采用小剂量,短效胰岛素治疗,首次给予负荷剂量,静脉注射短效胰岛素10～20 U,继之0.1 U·kg-1·h-1静脉注射。血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1 mmol/L为宜,每1～2 h复查血糖,如疗效不理想,可加倍胰岛素剂量。当血糖降至13.9 mmol/L时,可改为短效胰岛素4～6 U,4～6 h皮下注射一次。酸中毒一般不必补碱,当血pH<7.1,血碳酸氢根<5 mmol/L时,给予1.25%～1.40%的等渗碳酸氢钠溶液1～2次。根据血钾和尿量情况补钾。抢救过程中注意处理诱发因素(如严重感染)和防治并发症,特别是脑水肿,肾衰竭,心力衰竭和心律失常[12-13]。

3.高渗高血糖综合征:以严重高血糖,高血浆渗透压,脱水为特点,无明显酮症,有不同程度的意识障碍。主要见于老年Ⅱ型糖尿病患者,急性感染,外伤,失水或水摄入不足等为诱因。本病起病缓慢,早期表现为多尿,多饮,逐渐出现反应迟钝,烦躁或淡漠,嗜睡,昏迷,抽搐,晚期尿少甚至无尿,严重脱水,休克。血糖≥33.3 mmol/L,有效血浆渗透压≥320 mOsm/L可诊断。治疗原则同糖尿病酮症酸中毒,24 h补液量可达6 000～10 000mL[12]。

七、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)

他是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死。

心绞痛主要表现为前胸压榨性疼痛或憋闷,主要位于胸骨后,可放射至心前区和左上肢内侧。稳定性心绞痛患者如果出现下述情况时应考虑不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心肌梗死:诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持续降低;心绞痛发生频率,严重程度和持续时间增加;出现静息或夜间心绞痛;胸痛放射至附近或新部位;发作时伴有新症状,如出汗,恶心,呕吐,心悸或呼吸困难;常规休息或舌下含化硝酸甘油不能完全缓解。体检可发现一过性第三心音或第四心音,心尖部一过性收缩期杂音(二尖瓣返流)。心电图检查呈典型的缺血性改变(新发或一过性ST段压低≥0.1 mV,或T波倒置≥0.2 mV)。如在症状发生后24 h内心肌损伤标志物(cTnT,cTnI,CK,CK-MB)超过正常值考虑非ST段抬高型心肌梗死。

如心前区疼痛发生于安静时,程度重,持续时间长,达数小时或更长,休息和含化硝酸甘油不能缓解则应考虑心肌梗死,患者常烦躁不安,出汗,恐惧,胸闷,濒死感。少数患者一开始即表现为休克或急性心力衰竭而无胸痛;注意部分患者疼痛位于上腹部,易误诊为急腹症;部分患者疼痛可放射至下颌,颈部,背部上方。疼痛剧烈时常伴有频繁恶心,呕吐,上腹胀痛,肠胀气,呃逆等胃肠道症状。3/4以上患者发生心律失常,以室性心律失常最多,如有室早频发,成对出现或呈短阵性心动过速,多源性或有R 波在T波上,常为心室颤动的先兆,室颤是急性心肌梗死早期主要的死因。心尖区第一心音减弱,可出现第四心音(心房性)奔马律,也可出现粗糙的收缩期杂音。ST段抬高型心肌梗死心电图的特征性改变包括:ST段抬高呈弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;宽而深的Q波在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;T波倒置,在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。血清心肌坏死标记物升高:肌红蛋白起病2 h内升高,CK-MB起病4 h内升高,cTnT或cTnI起病3～4 h后升高。

处理:(1)一般治疗和监测:卧床休息,保持环境安静,消除紧张情绪和焦虑,可以给予小剂量的镇静剂和抗焦虑药物;心电监测;除颤仪备用;吸氧;建立静脉通道。(2)解除疼痛:吗啡2～4 mg静脉注射,必要时5～10 min可重复。(3)减少心肌耗氧量或扩张冠状肺动脉:舌下含化硝酸甘油,每次0.5 mg,必要时间隔5～10 min可连用3次,如无效可静脉滴注硝酸甘油,以5～10 μg/min开始,每5～10 min增加10 μg/min,直至症状缓解或出现明显副作用(头痛或低血压,收缩压低于90 mmHg或较用药前平均动脉压下降30 mmHg),最大剂量为200 μg/min。美托洛尔6.25 mg/次,2次/d,逐渐加量,使静息心率降至55～60次/min,注意排除禁忌症,如心力衰竭,低心输出量状态,心源性休克,PR间期>0.24 s,二度或三度房室传导阻滞,哮喘发作期。(4)抗血小板治疗和抗凝治疗:阿司匹林片,首次300 mg口服,随后75～100 mg,1次/d长期维持。普通肝素静脉注射70～80 IU/kg后,以15～18 IU/(kg· h)速度静滴,每4～6 h检测APTT,控制在45～70 s。(5)冠状动脉血运重建术:包括经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路搭桥术,溶栓治疗,由于救援队移动医院不具备上述医疗技术能力,病情许可时应尽快转送患者至后方医院。(6)并发症处理:发生快速性心律失常的处理(详见8. 严重快速性心律失常);对缓慢性心律失常可用阿托品0.5～1 mg肌内或静脉注射;抗休克,抗心力衰竭治疗[14]。

八、严重快速性心律失常

1.心房纤颤(atrial fibrillation,AF):简称房颤,是指规则有序的心房电活动丧失,代之以快速无序的颤动波,是严重的心房电活动紊乱。分为阵发性和持续性房颤。症状轻重受心室率快慢的影响,心室率不快时患者可无症状,超过150次/min可发生心绞痛与充血性心力衰竭。房颤并发体循环栓塞的危险性较大。听诊第一心音强弱不等,心律极不规则,脉搏短绌。心电图表现:①P波消失,代之以小而不规则的f波,频率约350～600次/min。②心室率极不规则,通常在100～160次/min。③QRS波形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导时QRS波增宽变形。

处理:移动医院需要处理的一般是急性阵发性房颤合并心室率过快的患者。①抗凝治疗:房颤持续不超过24 h,复律前无需抗凝治疗;移动医院内紧急复律治疗时可选用静滴肝素抗凝(用法用量详见7.急性冠脉综合征)。②转复并维持窦性心律:常用胺碘酮,150 mg以5%或10%葡萄糖溶液稀释缓慢静脉注射>10 min,如需要,0.5～1 h可重复给予150 mg,达疗效后静脉点滴维持量一般0.5～2mg/min,根据疗效调整剂量,可连续用3～5 d。如移动医院不备有胺碘酮或药物无效时可改用电复律;如患者发作时已经出现急性心力衰竭或血压明显下降,宜紧急施行电复律。③控制心室率:持续性房颤无转复愿望且心室率过快时应注意控制心室率,药物包括β受体拮抗剂(用法用量详见7.急性冠脉综合征),钙通道阻滞剂,或地高辛片,0.125～0.25 mg,1次/d,口服[15]。

2.持续性室性心动过速:常发生于各种器质性心脏病患者。持续性室速发作时间超过30 s,常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血,表现为低血压,少尿,晕厥,气促,心绞痛等。心电图特征:3个或以上的室性期前收缩连续出现;QRS波畸形,时限超过0.12 s,ST-T波方向与QRS波主波方向相反;心室率通常为100～250次/min,心律规则;房室分离;发作通常突然开始;心室夺获与心室融合波。

处理:(1)终止室速发作:如无明显的血流动力学障碍,首先给予利多卡因静脉注射,按体重1 mg/kg(一般用 50～100 mg)作为首次负荷量静注 2～3 min,必要时每 5 min后再重复注射 1～2次,1 h内最大量不超过 300 mg,负荷量后可继续以0.015～0.03 mg·kg-1·min-1速度静滴。无效时可选用胺碘酮静脉注射(用法用量详见7.急性冠脉综合征)或改用直流电复律。如果患者已发生低血压,休克,心绞痛,充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状,应迅速施行电复律。(2)预防复发:应努力寻找和治疗诱发和导致室速持续的可逆性病变,如低血钾,低血压,缺血等。β受体拮抗剂(用法用量详见7.急性冠脉综合征)能降低心肌梗死后猝死发生率;胺碘酮(用法用量详见7.急性冠脉综合征)显著减少心肌梗死后或充血性心力衰竭患者的心律失常或猝死发生率[12]。

3.心室扑动与心室颤动:常见于缺血性心脏病,严重缺氧,缺血,电击伤等亦可引起。心室扑动与心室颤动为致命性心律失常。心室扑动呈正弦波,波幅大而规则,频率150～300次/min;室颤的波形,振幅与频率均极不规则,无法辨认QRS波,ST段与T波。临床症状包括意识丧失,抽搐,呼吸停顿甚至死亡,心音消失,脉搏触不到,血压无法测到。室颤是非创伤性心脏骤停患者最常见的心律失常,抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CRP),CRP的关键起始措施是胸外按压和早期除颤。终止室颤最有效的方法是电除颤,时间是关键。肾上腺素是CPR的首选药物,可用于电击无效的室颤,将0.25～1 mg肾上腺素用注射用生理盐水10 mL稀释后静注,5 min后根据病情可再次用药[12]。

灾难救援时，只有重视创伤患者的全身状况，关注心肺脑等重要脏器功能，及时识别与处理严重的内科合并症，整体施救，才能降低死亡率和致残率，提高救援成功率，本文只是我们在救援时的经验总结，仅供参考，不同的救援队伍应该依照自身技术条件及药品，装备情况因地制宜，积极抢救。