妊娠期变应性鼻炎的治疗

王奎吉

变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是严重影响患者生活质量的慢性鼻病之一。根据流行病学统计，大约20%的孕龄女性患有过敏性疾病，30%的孕妇会出现鼻炎症状，包括AR、妊娠期鼻炎（pregnancy induced rhinitis）、病毒或细菌感染导致的鼻炎、药物性鼻炎等[1]。鼻炎患者进入妊娠期后，34%的患者症状加重，15%的患者可出现症状改善，而45%的患者症状没有变化[2]。尽管研究显示鼻炎并不直接影响妊娠的最终结果[3]，但对孕妇生活质量及胎儿造成的影响不容忽视，如鼻堵、睡眠障碍、焦虑等。而且由于AR引发的哮喘加重或控制不良、鼻窦炎发作也需要高度重视。

目前AR的治疗方案已经成熟[4，5]，药物种类及疗效已为临床工作者熟悉，但对于处在妊娠期的AR患者，如何选取合适的治疗策略，在改善鼻部症状的同时，保护孕妇和胎儿的安全，需要谨慎地进行临床决策。世界变态反应组织（World Allergy Organization，WAO）就妊娠期过敏性疾病诊疗问题，先后两次组织专家撰写相关文件[6，7]，本文将就妊娠期AR的治疗进行简要介绍。

1 妊娠期鼻炎的鉴别诊断

妊娠期出现鼻炎症状时需要考虑几方面原因：怀孕之前已经诊断明确的AR、妊娠期新发AR、妊娠期鼻炎、药物性鼻炎。妊娠期鼻炎目前被认为一个单独的疾病实体，诊断依据为妊娠前无AR、鼻-鼻窦炎、血管运动性鼻炎等，仅在妊娠中后期出现鼻堵症状，无其他临床合并症，持续大于6周，在分娩后的2周内鼻塞症状可完全消失，没有任何后遗症状，可作为回顾性诊断[8]。

2 妊娠期AR的治疗

AR治疗由环境控制、药物治疗、免疫治疗、患者教育四个方面构成，做到防治结合，四位一体[5]。临床实践中，也需要从这几方面着手。

2.1 环境控制

避免接触过敏原是重要的环节。建议患有AR的女性在怀孕之前应该明确过敏原种类，如果存在动物皮毛、尘螨等过敏的情况下，应该采取适当措施注意规避。妊娠期过敏原检查建议采用血清特异性IgE测定，避免应用皮肤点刺试验的方法，防止过敏原进入体内引发严重过敏反应[6，9]。

2.2 药物治疗

妊娠期用药重要的原则是保障孕妇及胎儿的安全，特别是避免药物导致胎儿先天性畸形或功能缺陷，以及引发流产、早产等不良事件。

2.2.1 妊娠期药物安全分级

根据药物的安全性实验结果（包括动物及人体试验），结合风险/获益比，1979年美国食品及药物管理局（FDA）发布了妊娠及哺乳期药物治疗的指导原则。该方法根据动物实验和人体临床实验，结合对胎儿致畸相关的影响，将药物分为A、B、C、D、X五个安全等级（表1）。该分级标准简单明确，A、B级药物在妊娠期使用较为安全，证据充分列为A级，不充分则为B级。D、X级是有证据确认有伤害，需要谨慎权衡利弊，可以选择使用的是D级，完全不推荐使用的是X级。而C级被定义为“动物繁殖实验结果显示对胎儿有不良反应，人类临床研究中无充分严格对照试验”或“没有妇女和动物研究的资料”。尽管该分级体系存在一定缺陷，不能够涵盖临时床实践中的一些具体问题，目前已被FDA所放弃，但仍具有一定参考意义。

表1 美国FDA妊娠期药物安全分级

2.2.2 妊娠期AR药物的选择

（1）鼻用糖皮质激素 鼻用激素被公认为治疗AR最有效的药物。但对于患者而言，“谈激素色变”是一种普遍现象。在哮喘治疗领域，应用吸入激素控制孕妇哮喘得到了良好效果，并体现了良好的安全性。布地奈德在FDA分级中被认为的B类药物，成为唯一推荐为可以在妊娠期使用的药物[10，11]。新近有报道，针对143，152例孕妇大样本研究，在2520例孕早期（妊娠3月内）应用鼻用激素的孕妇中，发现曲安奈德可以增加呼吸系统缺陷风险（喉、气管、支气管、后鼻孔闭锁）[12，13]，而其他激素并不增加先天性畸形及自发性流产的风险，提示鼻用氟替卡松和莫米松均可以在孕早期应用，具有较高的安全性。

（2）口服糖皮质激素 当AR常规药物治疗效果无效或者效果欠佳时，可以短期应用口服激素。Meta分析发现，在妊娠期前3月应用泼尼松可增加总体的缺陷发生率，其中发生唇腭裂风险的升高3.4倍。此外，口服激素能够引起诸多不良反应，包括增加先兆子痫、早产、低出生体重的风险。总体而言，只有在鼻用激素或抗组胺药物治疗无效且症状严重时才考虑口服激素，特别需要注意评估风险/获益比。

（3）抗组胺药物 H1受体拮抗剂其总体效果不如鼻用糖皮质激素。第一代抗组胺药物中，氯苯那敏（扑尔敏）稳定性较好，临床研究数据支持较多，被推荐可在妊娠期使用，为B类药物。第二代抗组胺药物明显减少嗜睡和胆碱能副作用，其中氯雷他定和西替利嗪可以做为妊娠期患者的选择，被归类为B类药物。左西替利嗪也为B类药物，但相关研究较少。非索菲那定则被归类为C类药物。研究显示应用抗组胺药物治疗妊娠期过敏性疾病，对于出生结果没有影响[14]。Etwel等[15]在最近的一篇系统评价和Meta分析中认为，抗组胺药物无增加胎儿畸形的风险。鼻用抗组胺药物由于安全数据缺乏，目前并不支持其在妊娠期使用[16]。

（4）抗白三烯药物 白三烯受体拮抗剂可以有效治疗AR，其在临床应用中逐渐普遍，特别适用于上、下气道均存在炎症的情况下。但其缺乏在妊娠期AR患者使用的安全数据。而在哮喘孕妇患者中，被推荐为B类药物。

（5）色酮类药物 色甘酸钠以良好的安全性被推荐为妊娠期AR的一线治疗药物，但其效果较弱，适用于轻度AR患者[17]。

（6）减充血剂 减充血剂可以短期应用于AR，减轻鼻堵症状。研究显示减充血剂能够通过胎盘，鼻用减充血剂可在妊娠期短暂使用以缓解鼻堵，有研究支持鼻用羟甲唑啉在孕期使用[18]。2013年的一项研究显示孕早期使用口服或者鼻用减充血剂可能与一些出生后缺陷有关[19]。因此，减充血剂的使用应结合患者具体情况，评估风险/获益比。

2.3 非药物治疗

2.3.1 鼻腔冲洗

可作为妊娠期AR的一线治疗方法。一项针对妊娠期季节性AR患者的随机对照研究表明，在花粉季节应用高渗盐水鼻腔冲洗能够明显改善患者症状，减少抗组胺药物的使用[20]。

2.3.2 过敏原阻隔

近年来应用花粉阻隔剂防治AR在临床取得一定效果[21]，对于孕妇的临床应用有待于进一步探索[22，23]。

2.3.3 其他措施

应用鼻孔扩张器可以改善妊娠期患者的夜间鼻堵症状和睡眠质量[24]。孕妇在睡眠时床头抬高30～45 度，也有助于改善鼻堵[25]。

2.4 免疫治疗

特异性免疫治疗是唯一能够改变过敏性疾病自然进程的对因治疗方法[26，27]。目前诸多研究证明其良好的疗效与安全性[28]，尚无证据表明免疫治疗可造成致畸等不良影响[29]。但在免疫治疗的剂量增加阶段，由于存在过敏性休克和流产等风险，因此妊娠期不应增加药物剂量或浓度。对于在妊娠前开始的免疫治疗，若在免疫治疗的维持治疗阶段怀孕且耐受良好，可继续治疗不必中断，但需再次取得患者的知情同意。需要注意的是，尽管妊娠不是免疫治疗的绝对禁忌，但不推荐在妊娠期或计划受孕期开始免疫治疗[26，27]。

2.5 患者教育

正确看待过敏性疾病，当患者在妊娠期出现AR加重情况时，需要医生耐心地予以解释，与患者共同制定防治方案，选择合适的治疗途径与方法。更重要的是，患者往往出于安全考虑，恐惧或者拒绝药物治疗，宁愿忍受鼻炎症状的痛苦，也不愿意接受治疗建议，这更需要医护人员耐心的沟通交流，以解除患者的疑虑，提高治疗依从性，使疾病得到良好控制。