急性心肌梗死PCI术后患者运动康复的研究进展

马龙 何胜虎⋆

作者单位： 225001 江苏扬州 扬州大学临床医学院（马龙）225001 江苏省苏北人民医院（何胜虎）

急性心肌梗死（AMI）是临床上常见的一种危重症疾病，对患者生命安全造成严重威胁［1］。由于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以有效降低AMI的病死率，已成为较多医院的首选治疗方案。然而，PCI术既不能消除冠心病危险因素，也不能延缓动脉粥样硬化的进展，因此仍面临冠状动脉再狭窄及缺血等风险［2］。近年来，心脏康复治疗对PCI术后患者的获益程度越来越受到重视，越来越多的证据表明早期康复训练通过改善健康行为，帮助建立冠状动脉侧支循环，延缓或逆转疾病的进展［3-4］，提高冠心病患者生存质量［5］。本文对急性心肌梗死PCI术后运动康复的具体内容、临床中应用、存在的问题及对未来展望等进行综述。

1 急性心肌梗死PCI术后运动康复

1.1 运动康复的评估 评估的内容包含既往史、一般功能评估、有氧运动能力评估（心肺运动试验、心电运动试验、6分钟步行试验（6MWT）、递增负荷步行试验、运动耐量评估、心理评估等，并对每位患者进行相关危险分层（低危、中危、高危）。

1.2 运动疗法的制定 运动疗法是运动康复的核心内容，根据对每位患者运动康复的评估制定个体化运动疗法。

1.3 运动康复计划 PCI术后的康复分为Ⅲ期，即住院期间的运动康复（早期，Ⅰ期）、出院早期门诊康复（稳定期，Ⅱ期）和维持期门诊康复（维持期，Ⅲ期）。（1）早期康复［6］：目的是提高心肺功能及运动能力，增强手术耐受能力，缩短住院时间，促进日常生活能力恢复，为Ⅱ期康复做准备。内容包括一般状态评估、健康教育、康复及出院计划指导等。根据患者危险分层及PCI术后一般状况及有无并发症，制定不同的治疗方案。且必须在心电和血压监测下进行，运动量应控制在较静息心率基础上增加＜20次/min，同时患者感觉相对轻松（Borg评分＜12分）。若患者出现胸闷胸痛、心悸、晕厥、大汗等表现，应该立即停止活动，然后视情况延长康复程序。①低危患者早期康复：由于患者一般情况尚可，病情稳定，可于术后24h内开始康复治疗。②中高危患者早期康复：由于患者病情不稳定，可在术后3～7d开始，根据病情酌情决定开始时间，治疗应循序渐进。（2）稳定期康复：2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识［7］中指出冠心病患者运动康复方案必须遵循普遍性的指导原则，结合患者实际情况制定个性化治疗方案，对AMI患者的康复治疗也有重要的指导意义。运动疗法的内容包括：运动形式、强度、时间和频率。①运动形式：有氧耐力训练是最基础，抗阻训练、柔韧性训练是补充。有氧运动包括：慢跑、跳绳、室内自行车、踏步机等。抗阻运动包括：弹力带、哑铃及器械训练等。柔韧性训练主要针对老年AMI 患者。②运动强度：常用的方法包括： 个体化高强度功率自行车运动法［5］、心率储备法、目标心率法、自我感知劳累程度分级法。一般以最大心率定义运动强度，按照“220-年龄”进行换算［8］。由于不同的研究所采用的运动强度和方法差异较大。一般推荐对AMI患者进行中等强度（70%～85%最大心率）的运动训练。曹明英等［9］研究表明中强度运动组与小强度、大强度运动组相比，明显改善心功能、心理状态及心血管事件发生率。③运动时间和频率［6］：强度：热身5～10min。有氧训练：症状限制性心肺运动试验（CPET）指导个体化高强度自行车运动达靶心率的有氧运动［10-11］。低危患者：5～10min/次起始，视情况延长至30～60min/次；中高危患者：15～30min/次起始，视情况延长至 30～60min/次。抗阻训练［10］：10～15 个 /组，1～3 组 /（肌群·次）。放松：至少 5min。频率：有氧训练［11］：至少3次/周；抗阻训练［11］： 1次/周起始，视情况调整。（3）维持期康复：是I期、II期运动康复的延续，主要是保持良好的生活方式和锻炼习惯，降低心肌梗死复发的风险。

2 运动康复在急性心肌梗死PCI术后的应用

Sadeghi等［12］研究证实，心脏康复能减少急性心肌梗死患者PCI 术后血栓形成、内膜增生，并促进血管重构，增加冠状动脉血流的切应力，促进氧化亚氮介导具有完整内膜的冠状动脉扩张，从而加速心脏的康复，减少并发症及不良反应，对患者的预后均有积极意义。孔雪［13］通过对两组患者PCI术后当天及术后3个月LVEF水平的比较，发现康复组患者经过早期康复治疗后，LVEF 比对照组显著增加（P＜0.01），表明AMI患者PCI 术后进行早期康复是安全可行的且有利于患者全身运动能力的提高，增加心血管储备能力，改善心功能。Jelinek等［14］对AMI 后无并发症的患者进行心脏康复的辅助治疗，其中低危组患者在AMI后第8天进行限制性运动实验，结果发现患者的运动耐量较前变化不大。对另外的患者进行心脏康复运动，在患者生命体征平稳状态下增加运动时间及运动量，研究显示患者最大心率从135.6次/min 上升至153.9次/min，运动耐力逐渐增强。后来多项研究证明，有氧锻炼可以增加冠脉血供，改善心肌代谢，减轻心肌梗死后心肌组织的顺应性，增强心肌的收缩能力［15-16］。对病情尚平稳的患者早期康复治疗，有助于病情的恢复，增强自信心。Malgor RD等［17］对1548例患者进行12项试验，其中将急性心肌梗死PCI 术后患者分为两组，心脏康复组与对照组比较，患者焦虑、抑郁等不良情绪明显改善，增强生活的信心，为临床提供心理康复的数据支持。

3 急性心肌梗死PCI术后运动康复的获益

在多篇荟萃分析中综合回顾了心肌梗死后个体心脏康复的益处［18-19］。

3.1 改善患者预后 Anderson 等［20］研究共纳入14486 例AMI或血管重建后及CAG确诊的冠心病心绞痛患者，平均随访12个月。结果表明，心脏康复组患者心血管病病死率降低26%，再入院风险降低18%； 70%的研究项目表明心脏康复组患者的生活质量，且独立于研究的质量、研究人群和心脏康复时间等因素。Magalhaes S等［21］进行的前瞻性研究表明，血脂异常症是最常见的危险因素（74.2%），其次是超重（71.5%）。运动康复可以明显降低患者的血脂水平，同时也可以改善血压、血糖和其他危险因素。李艳芳［22］研究表明，观察组患者经过3个月的有氧训练，SF-36生活质量各方面评分及总评分（495.25±39.44）较治疗前（330.72±25.76）及对照组（432.79±35.27）明显改善。这可能是由于有氧运动能够促进冠状动脉侧支循环开放，降低发生心血管事件的风险，对改善患者生活质量具有显著促进作用［23］。3.2 提高患者心肺功能 渠林楠等［24］研究选取108 例急诊PCI的AMI患者，随机平均分成观察组和对照组。观察组患者在常规药物治疗及护理基础上进行早期康复锻炼。分别在术后及术后3个月对2组患者进行LVEF及6MWT测定。结果显示术后2 组患者的LVEF及6MWT差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预处理3个月后，观察组患者LVEF 较术后当天显著增加（8.19%），并高于对照组（2.05%），差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者干预后6MWT较干预前明显延长（77.79m），比对照组（39.52m）也明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。陈丽娜［25］等研究早期康复治疗对非ST段抬高心肌梗死患者PCI术后生活质量的影响，结果证明康复组患者从精力、生理机能、社会功能、一般健康和精神健康方面的评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。康复组住院时间（8.05 ±0.78）短于对照组（10.12±0.66），差异有统计学意义（P＜0.01）。早期心脏康复计划不仅可改善急性非ST段抬高心肌梗死PCI术后康复和患者生活质量，还可以改善患者的运动能力水平，使其回归良好的生活方式，促进其身心健康发展，降低再入院率［26-27］。Jelinek等［28］对 22例 PCI患者术后进行 6MWT、峰氧摄入（VO2max）测定，并进行康复治疗6周，康复再次测定，结果发现两者指标较康复前均有所提高。李艳芳等［22］研究同样证明：观察组患者经运动锻炼后，其LVEF、6MWT，及VO2max均比对照组有显著提高。因此，心脏康复治疗对PCI术后患者的病情恢复有积极意义［29］。

4 展望

国内外心脏康复在急性心肌梗死PCI 术后应用的相关研究发现，能够有效改善患者的心肺功能，降低心血管事件的发生率，改善患者预后，指南已将心脏康复作为ⅠA 类推荐。但由于我国心脏康复起步较晚，尽管康复意识逐步提高，但仍未形成系统的康复体系。参与心脏康复运动训练项目的患者比例仍较低［30］。因此作为临床医师更应多了解心脏康复的研究动向，结合患者心肺功能的各项指标，为每一位患者制定个性化且合理的心脏康复治疗方案，以促进患者的身心康复，更好的适应社会。