输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石后出现输尿管狭窄原因分析

钟华 廖开森 王斌 谢波 张心男

输尿管结石为泌尿系结石常见上尿路结石，以往传统外科开放切开取石手术，对患者创伤大、并发症高发生率，住院时间长，恢复劳动力慢等。体外冲击波碎石，碎石率低，排石困难等；输尿管镜下气压弹道碎石术，结石易冲击移位等。输尿管镜下钬激光碎石术在临床上发展迅速，已成为泌尿外科必备碎石技术，使输尿管结石、肿瘤等疾病的诊疗得到较大提高［1-2］。然而由于输尿管镜为侵入性操作，难免会对输尿管产生损伤，有文献报道其发生率2%～5%。本文分析输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石后出现输尿管狭窄的原因。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年9月至2017年9月新疆温宿县人民医院及浙江省立同德医院接受输尿管镜下钬激光碎石治疗的输尿管结石患者643例。纳入标准：患者均为首次接受输尿管镜下钬激光碎石术治疗，具有完整的临床随访资料，年龄19～86岁。排除标准：患者有输尿管手术史或者输尿管镜下钬激光碎石前已合并输尿管狭窄患者；合并有严重的内外科疾病或肿瘤。所有患者均行泌尿系B超、泌尿系CT平扫检查确诊。其中男364例，女279例；年龄19～86岁，平均年龄48.8岁。上段结石91例、中段结石278例、下段结石274例。双侧输尿管结石同时行输尿管镜下钬激光碎石术63例，结石大小0.3cm×0.4cm～1.6cm×2.6cm，患者病程4d～11年，平均病程6.3个月，所有患者均有不同程度的肾积水，平均肾盂扩张（2.2±0.8）cm。

1.2 方法 患者一般采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在输尿管镜引导直视下完成碎石、取石操作。钬激光采用550μm光纤传导光纤能量，常规光纤到达结石及肉芽包裹组织下缘部位，逐渐由远端向近端碎石，能量一般为0.5～1.5J/10～20Hz，先予以钬激光气化、切割、灼烧结石下缘的肉芽、包裹组织或狭窄环，然后用钬激光光纤抵住或压住结石，直视下自结石中央向周边以“蚕噬”法将结石粉碎＜2mm。较大结石可以用取石钳钳夹取出。术后留置双J管2～4周，如术中出现输尿管损伤延长至12周。

2 结果

2.1 输尿管狭窄情况 术后共发现输尿管狭窄患者42例，发生率6.5%。患者表现为拔除双J管1～2个月内出现病变部位同侧的腰部胀痛，相关影像学检查未发现明确结石梗阻，但可见明显加重的肾积水，经逆行插管造影显示存在输尿管狭窄；或是患者无明显症状，后期多次门诊复诊时影像资料发现手术侧肾积水逐渐加重，且无明确结石梗阻，最终逆行造影或输尿管镜下检查明确存在输尿管狭窄。其中输尿管上段狭窄17例、中段狭窄13例、下段狭窄12例。

2.2 单个因素分析 单因素分析发现病程＞3个月、巨大结石、多发结石、嵌顿结石伴有息肉、碎石时间长、钬激光损伤黏膜均可增加输尿管镜钬激光碎石术后输尿管狭窄的发生率。

2.3 多因素统计分析 通过对这些病例分析发现；输尿管结石病程＞3个月202例，其中术后输尿管狭窄31例；结石＞2cm 61例，其中术后输尿管狭窄17例；多发结石64例，其中术后输尿管狭窄12例；嵌顿结石206例，其中术后输尿管狭窄31例；碎石时间＞30min 83例，其中术后输尿管狭窄16例；术中有钬激光损伤195例，其中术后输尿管狭窄26例。

3 讨论

医源性输尿管狭窄的病因较多，输尿管镜下钬激光碎石术是常见的导致输尿管狭窄病因之一。无论是内镜取石、开放取石、腹腔镜下取石均有一定概率发生术后输尿管狭窄。不同文献报道发生率（3%～10%）略有差异［3-4］。本资料输尿管狭窄发生率6.5%，与此类相关文献报道类似。分析其原因［5-6］：（1）输尿管结石较大者，一般＞2cm且嵌顿时间较长，术中多半可见结石周围大量息肉形成。嵌顿结石局部输尿管水肿，使得引导导丝极易穿破输尿管黏膜进而引起黏膜的损伤，导致出血、感染、瘢痕形成，故嵌顿结石更易导致输尿管狭窄。因而处理嵌顿结石应使用中央穿孔法，较大较硬的结石不应沿结石与黏膜间用较大功率碎石，在结石未打通前水流不畅热损较大。中央穿孔法，努力把结石中央打成一个空洞，并加以扩大，石壳形成水流通畅后就不易损伤，一般结石上方输尿管腔较粗，不易伤及管壁，但要注意快到对侧时放慢速度。（2）钬激光使用时间过长，对输尿管黏膜会有损伤，本资料患者均为瘢痕性狭窄。钬激光局部高热，可造成输尿管黏膜局部热损伤，使用钬激光处理黏膜息肉时，处理不当，会造成明显输尿管黏膜苍白，甚至输尿管挛缩，尤其在击碎结石边缘后，可见广泛破坏的输尿管黏膜。钬激光在粉碎结石碎块时，特别易损伤输尿管黏膜，建议选择点踩、点碎或取石钳取出小结石。相对于气压弹道碎石，钬激光碎石术后输尿管狭窄率会有所增高。（3）输尿管镜操作技巧有关，输尿管镜属于泌尿外科较易上手微创技术，难免对输尿管黏膜有机械性损伤，输尿管狭窄患者比例早期开展此项技术时明显增多。另外未充分暴露视野，盲目进境、退镜对输尿管黏膜造成损伤，特别在用取石钳取出结石时，应将取石钳暴露在镜子视野中央，减少对输尿管黏膜的划伤。（4）原结石对输尿管黏膜造成的环形瘢痕化改变并不会因手术碎石而得以改善，本资料去除此类原结石导致输尿管黏膜纤维组织增生导致输尿管狭窄的病例。