超微经皮肾镜与输尿管软镜治疗肾结石疗效比较

付贤 王旭亮⋆ 李莉 何华东 谢玺 张洁

肾结石是泌尿系统常见病和多发病。对于肾内小结石（1～2cm）的治疗，可选择的微创手术方案有多种，但均有其缺陷，不甚理想。研究［1-2］表明，通道越粗，肾实质损伤和术中出血越严重。目前国内PCNL的操作通道基本在F18～24之间，因此临床上急需一种更加微创的经皮肾镜取石术（PCNL）。超微经皮肾镜碎石（UMP）通过改良PCNL的器械和目镜系统，实现在F11～13通道内完成结石粉碎和取出，术中术后出血风险显著降低，结石清除率高，不留置肾造瘘管，达到高效、安全、低费用等优点，具有良好的临床应用前景。本文比较UMP与输尿管软镜（RIRS）钬激光碎石治疗肾结石的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月至 9月本院肾结石患者39例，有腰部疼痛反复发作；肾积水或有强烈手术意愿的患者，经B超、CT 检查等明确诊断为肾结石（直径1～2cm），同时排除凝血功能障碍、全身感染性疾病、输尿管梗阻性病变及心肺疾病存在手术禁忌。根据治疗方法不同分为UMP组（19例）和RIRS组（20例）。UMP组中男13例，女6例；年龄26～64岁。单侧结石18例、双侧结石1例。合并尿路感染4例，高血压3例，糖尿病1例。RIRS组中男16例，女4例；年龄22～62岁。均为单侧结石。合并尿路感染 5 例，高血压 2 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 UMP：插管全身麻醉，先截石位，于患侧输尿管置入F5输尿管导管。再改俯卧位，用50ml针筒通过输尿管导管内逆行持续注入生理盐水造就人工肾积水，在B超引导下采用18G穿刺针（库利艾特）穿刺目标盏。穿刺成功后将斑马导丝（库利艾特）置入穿刺针鞘作为扩张引导后退针鞘。筋膜扩张器（库利艾特）沿导丝将通道连续扩张至F14，然后置入F14金属鞘至目标盏作为操作通道。将超微肾镜置入操作通道中，确认金属鞘放置在位后，在鞘的末端接入一延长管用于手工注入生理盐水以形成涡流冲出碎石。功率设置为10～20W的200μm钬激光将结石碎至≤2mm的小碎石。术中根据情况决定是否留置一根F5的双J管（Cook），最后退出肾镜和工作鞘，观察肾造瘘处有无动脉性出血。不留置肾造瘘管。RIRS：喉罩全身麻醉，取截石位，在输尿管硬镜直视下置入F12/14的输尿管软镜鞘（Cook），然后置入电子软镜（Olympus）进入肾盂。检查肾集合系统，发现结石后用功率设置为10～20W的200μm钬激光碎石至≤2mm的小结石。为保持视野清晰，采用水泵将生理盐水通过镜体侧孔的通道注入肾内。采用套石网篮（Cook）尽可能将结石碎片取出。术后常规留置F5双J管（Cook）。

1.3 术后随访 术后所有患者均行血常规、生化检测，术后1d和1个月行KUB评价术后即时和最终的结石清除率（SFR）。如肾结石为KUB阴性结石不显影，则行CT平扫以评估结石清除情况。结石清除状态定义为：影像学显示无结石残留或显示为泌尿系内≤4 mm的无症状残石［3］。如无特殊情况，术后1个月拔除双J管。

1.4 观察指标 观察两组患者手术时间、血红蛋白下降程度、住院费用、住院天数、术后1d 及1个月结石清除率（SFR）、手术并发症等。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间、术后住院天数差异无统计学意义（P＞0.05）；UMP组术后1d及1个月 SFR均高于RIRS组（90%vs 75%、95%vs 85%）；UMP组血红蛋白降低水平高于RIRS组［（16.80±9.25）g/L vs（10.70±5.87）g/L，P＜0.05］，住院费用显著少于RIRS组［（2.33±0.32）万元 vs（3.07±0.27）万元，P＜0.01］；两组患者术后并发症发生率均为5%，UMP组出现1例肾周血肿，RIRS组出现1例明显血尿。

3 讨论

肾结石作为泌尿外科常见病之一，当前临床上以体外震波碎石术（ESWL）、RIRS及PCNL为主。ESWL具有微创、可重复、费用低、无需住院等优点，曾是治疗＜2cm肾结石的首选方式。但其碎石效果受结石部位、大小、密度等因素影响较大，结石清除率低［4］。有研究表明，ESWL治疗直径＞1 cm肾结石的SFR仅约39%［5］。RIRS因通过自然腔道操作而具有创伤小、出血少、并发症发生率低等优点，临床上已成为直径＜2 cm肾结石的主要手术方式［6］，但RIRS的缺点同样突出，高昂的手术费用及碎石清除问题也限制其发展。而传统PCNL（F20-24）则作为治疗较大肾结石（＞2 cm）的金标准，具有较高的SFR。但其较大的通道直径增加术中出血等并发症发生率［7］。Rosette JJ［8］等研究表明，标准PCNL术后1个月的SFR为75.7%，并发症发生率为14.5%。同时Skolarikos A等［9］研究显示标准PCNL相比RIRS具有更高的并发症发生率（12.5%vs.5.65%）。

为降低标准PCNL并发症发生率，国内外学者将研究方向聚焦在减小操作通道直径上，2013年，Desai等［10］设计出一种新型UMP：通过将操作通道缩小至F11～F13，从而相比于标准PCNL减少66%左右的通道横截面积［11］。其研究结果显示：94例患者实施UMP手术，术后1d SFR为74%，术后1个月SFR达81%，术后所有患者均无明显出血及肾功能损害。但该研究也指出，结石负荷对UMP手术效果有明显影响，最适合UMP的结石大小应为1～2cm。

本资料显示，UMP比RIRS在住院费用及SFR上有更大优势。而在SFR方面，RIRS的一大缺陷就是难以高效的清除碎石，虽然套石篮的使用可以取出部分碎石，但套石篮逐个取石效率不高，且使手术时间明显延长。此外，RIRS治疗肾下盏结石，受肾下盏漏斗部-肾盂夹角（IPA）、肾下盏漏斗部长度、宽度等解剖因素的影响，SFR明显降低，文献显示，当IPA＜45°，RIRS 治疗肾下盏结石 SFR＜50%［12］。

UMP组术后血红蛋白降低水平高于RIRS组［（16.80±9.25）g/L vs（10.70±5.87）g/L，RIRS 最显著优点在于其能避免肾穿刺损伤［13］，而UMP即使已将工作通道微型化，但其经皮肾穿刺建立操作通道的过程中仍会损伤肾实质血管，引起出血，在该重点问题上RIRS更具优势。但UMP操作通道的微创化，使绝大多数患者术后无需留置肾造瘘管，达到“无管化”，术后恢复更快。因此，UMP组和RIRS组术后住院时间相当。另外，本资料中5例UMP患者术后完全无管化（也不留置双J管），其中有2例术后出现肾绞痛症状，因此，作者认为UMP手术后常规留置双J管还是必要的。

综上所述，UMP治疗直径1～2cm肾结石安全有效，其术后SFR高、费用少、住院时间短，并发症发生率低，具有广泛应用前景，可作为传统RIRS的互补手术方式。但UMP相比传统PCNL手术，对术者要求更高，需要更精准的穿刺、更默契的配合，临床上应根据患者情况及术者经验个体化选择。