崔云教授运用温清饮治疗男科病经验探析

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1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院3.南京中医药大学第三附属医院

崔云教授是浙江中医药大学教授，博士及硕士研究生导师，宁波市中医院主任医师，浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省中医药学会男科分会主任委员，中华中医药学会男科分会副主任委员，从事中医男科的科研与临床工作三十余载，擅长各种男科疾病的中西医结合治疗。崔师临证思路精巧，学术思想鲜明，临床疗效显著，笔者有幸侍诊于侧，深得教诲，受益颇多。

温清饮又名解毒四物汤，出自明·龚廷贤《万病回春·血崩门》，原文载其主治“妇人经水不住，或如豆汁，五色相杂，面色萎黄，脐腹刺痛，寒热往来，崩漏不止”[1]，是用于治疗崩漏下血的妇科名方。温清饮由两大传世经典名方四物汤和黄连解毒汤组成。四物汤性味醇和温厚，重在滋补营血，且补中寓行，补而不滞，《汤头歌诀》曰“血家百病此方通”[2]；黄连解毒汤出自《外台秘要》，用以治疗实热火毒之患，体现了“苦寒直折”的治法，是泻火解毒的基础方；全方共奏清热解毒、养血和血之功。研究发现，本方有免疫调节、抗溃疡、解热、抗炎、镇痛、镇静、止血等广泛的药理作用[3]，不仅治疗妇科出血性疾病，在多种皮肤病、口腔疾病、糖尿病、脑梗死、皮肌炎、白塞氏病等疾病的治疗中亦取得满意的疗效[4]。

崔师常言，辨证论治不应拘泥于一门，各科医理相通，病因病机相似，细心揣摩，对男科临证很有启示。冲、任、督三脉均起于胞中，一源三歧，“胞中”在男子为精室，在女子为胞宫，皆为肝肾所主[5]，故男科之前列腺炎、附睾炎、精囊炎等疾病与妇科之盆腔炎、附件炎等皆为盆腔、胞宫或精宫之病，病机相似，治法相通，可相互参考，将治妇科之法用于男科，有“异病同治”之理。崔云教授常以妇科名方温清饮加减治疗男科疾病，拓展了本方的治疗范围，取得了满意的临床疗效。兹探析三则具有代表性的验案如下，以飨同道。

1 畸形精子症致不育案

赵某，男，35岁，个体餐饮户，已婚。2017年4月10日初诊：夫妻同居性生活正常未避孕未育2年。平素性欲尚可，两年来夫妻性生活正常，频率1～3次/周，其妻31岁，月经规则，妇科各项检查无异常，未避孕一直未育。患者有吸烟史约10支/日×10余年，偶饮白酒、啤酒，平素喜食辛辣油腻、肥甘厚味之品。既往健康体检可，无高血压、糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病，无特殊药物服用史。否认腮腺炎病史，无睾丸外伤及手术史，无物理射线、化学物质等特殊接触史。查体：男性第二性征正常，睾丸、附睾、精索未见异常。刻下：体型偏胖，满面油光，动辄汗出，阴囊潮湿，夜寐尚可，食欲较佳，小便尚调，大便偏干，舌偏暗红，苔黄略厚腻，脉沉滑数。辅助检查：①生化全套，甘油三酯1.90mmoL·L-1；②血性激素、肿瘤标志物未见异常；③精液常规，量3.3mL，颜色淡黄，50 min精液液化，pH值 7.5，精子浓度 36.5×106·mL-1，总活力（PR+NP）60.5%，精子总数55.2×106/一次射精；④血抗精子抗体(AsAb)(-)；⑤精子形态学，正常形态2.8%，异常形态97.2%，精子主段及头部畸形多见；⑥精液支原体+衣原体 (-)；⑦精浆生化，精浆弹性硬蛋白酶2245.5ng/mL；⑧彩超，前列腺、精囊、输精管、射精管等未见异常。西医诊断：男性不育(畸形精子症)。中医诊断：无子。崔师结合病史及患者体质状态、舌脉，辨证为瘀热互结、湿浊内阻之证。治以利湿导浊、泻热解毒、散瘀通精，方选温清饮加减。处方：生地黄15g，生白芍15g，当归 10g，川芎 10g，黄芩 15g，黄连 3g，黄柏 10g，栀子10g，茯苓 15g，生地榆 30g，生山楂 30g，绞股蓝 30g。7剂，每日1剂，水煎分2次温服。并嘱穿宽松透气裤子，适当体育锻炼，控制体重，戒烟戒酒，清淡饮食，少吃大蒜、苦瓜、芹菜等食物，少喝奶茶、咖啡等，作息规律。2017年4月20日二诊：诉阴囊潮湿症状缓解，口不苦，大便通畅，苔薄黄，去栀子、加秦皮10g。14剂。2017年5月5日三诊：复查血脂未见异常，精液常规示量 3.6mL、色灰白、精子浓度 40.3×106·mL-1、液化时间30min，精子形态学示正常形态6.7%，精浆生化示精浆弹性硬蛋白酶127.8ng·mL-1。后继续治疗3月余，2017年9月电话告知其妻已妊娠。

按：畸形精子症是指精液中正常形态精子百分率低于4%，是精子质量异常的一种病变，是导致男性不育的主要原因之一[6]。现代人生活压力增大，饮食结构变化，生活作息不规律，久坐少动，易伤及脾胃，导致痰湿内生，久之化热，湿热内蕴，郁久成痈成毒，湿热痈毒积聚精室，热毒入营伤血耗精，而致阴精受损，发为畸形[7]。临床表现为精液色黄，液化时间长，可伴口苦、口臭、小便短赤、大便干结、阴囊潮湿等症状，精子形态学常提示畸形精子过多。现代医学认为，睾丸异常、精索静脉曲张、生殖道感染、内分泌因素、烟酒、高温等均可引起畸形精子增多。该患者工作环境温度较高，形体肥胖，有烟酒史，故崔师从衣着、饮食、锻炼、烟酒等多个方面叮嘱患者改善生活方式，避免诱导疾病发生的因素。崔师在辨证论治的基础上结合实验室检查，把宏观辨证与微观辨“精”有机结合，从而提高疗效。如精浆弹性硬蛋白酶的升高常提示与生殖道感染有关[8]，可从精室湿热论治，选温清饮加减。其中黄连解毒汤泻火解毒，配伍茯苓利湿导浊。生地榆专理下焦，清热凉血，能改善生殖道环境和精液液化状态。因血能生精，故血旺则精充，血亏则精衰，方中四物汤养血活血、生精益精，体现了崔师从“精血同源”论治男科病的学术思想。《医学衷中参西录》载山楂“善入血分，为化瘀血之要药……化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”[9]，配伍绞股蓝益气健脾、降脂导浊，有助于减轻脂肪堆积、降低甘油三酯。二诊用秦皮，功专清热燥湿，《名医别录》记载“秦皮，主治男子少精，妇人带下”[10]，李时珍曰“又能治男子少精，益精有子，皆取其涩而补也”[11]，是崔师治疗湿热型不育症的常用益精药。温清饮温通与清热并举，养血与凉血共用，具有和血解毒、理精通精之功，能畅精室之血运、清精室之浊毒，是崔师治疗精室湿热瘀结证的独到经验。

2 慢性前列腺炎案

陈某，男，40岁，外卖配送员，已婚。2017年9月4日初诊：小便淋漓不尽、尿急伴会阴部不适2年余，加重3天。患者自诉有“前列腺炎”病史10余年，每遇饮酒过量或性生活过频后不适症状加重，自服“三金片”“癃清胶囊”等药后症状缓解。4天前酒后行房，次日连续工作6小时后尿急、尿频症状加重，夜尿2～3次，晨起尿后滴白，伴少腹、会阴部胀痛。无尿道疼痛，无恶寒发热，无厌食乏力。刻下：神情烦躁，口苦口干，舌红，舌根部苔黄，脉弦数。肛门指检：前列腺稍肿，压痛。辅助检查：①尿常规未见异常；②前列腺液常规，白细胞（+++），卵磷脂小体30%；③彩超，慢性前列腺炎改变伴钙化灶，前列腺稍大，膀胱残余尿15mL。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊。辨证为湿热蕴结、瘀阻下焦。治以清热利湿、祛瘀止痛。方选温清饮加减。处方：生地黄15g，生白芍30g，当归10g，川芎10g，黄芩 15g，黄连 5g，黄柏 10g，栀子 10g，茯苓 15g，萆薢 15g，白芷 10g，天花粉 30g，川牛膝 15g，生甘草6g。7剂，常规煎服，并嘱患者戒酒，避免长时间骑车，适当饮水，多排尿，注意阴部卫生。2017年9月15日二诊：诉尿频、尿急症状减轻，夜尿1～2次，滴白少许，少腹、会阴部胀痛感减少，苔黄较前改善，略腻，舌淡红，脉滑数。考虑患者苔黄及胀痛感减轻，故去栀子、白芷，加石菖蒲10g，白芍改15g，14剂。2017年 10月9日三诊：诸不适症状明显减轻，滴白消失，夜尿1次，苔薄略黄，舌淡红。复查前列腺常规：白细胞（+），卵磷脂小体65%。予前方去黄连、萆薢、石菖蒲，加牡丹皮10g，继续治疗半月收功。

按：慢性前列腺炎属祖国医学“精浊”病之范畴。前列腺属精室，位在下焦，易受湿邪侵袭，其位置隐蔽，易瘀滞、易化热，故湿热浊毒瘀阻下焦是本病的病因病机关键，清利湿热、祛瘀导浊便成为治疗大法，可选温清饮加减。其中黄连解毒汤清精室之热毒，效专力宏，奏效甚捷；现代药理研究发现，黄连解毒汤具有明显的抗炎、抗菌、抗内毒素、镇静、镇痛等广泛的药理作用[12]。四物汤补血而不滞血，行血而不伤血，可令精室血运通畅，通则不痛。对于湿热偏重的患者，崔师认为熟地黄性温偏滋腻，用之恐闭门留寇，故以生地黄易之，可增强清热凉血之功。《神农本草经》记载芍药“主邪气腹痛……止痛，利小便”[13]，若患者少腹、会阴部疼痛明显，又见小便不利者，崔师则重用生白芍至30g，并配伍甘草，取芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛之意。热毒壅聚，营气郁滞，气滞血瘀，聚而成形，故见前列腺触诊肿大、压痛，方中白芷配伍天花粉，可清热散结、活血祛瘀、消肿止痛。湿阻精道，精络不通，败精瘀浊与湿热之邪互结，溢出溺窍，则发为滴白，崔师习以茯苓、萆薢、石菖蒲等利湿泄浊之品治之。此三药配伍，即《医学心悟》萆薢分清饮之核心药对，功专分清泌浊，专清精室之浊毒。崔师指出，前列腺位置隐蔽，又易受到烟酒、性生活过频和会阴部长期压迫而充血，湿热浊毒一旦瘀结，聚而难散，加上各种诱发因素，易于反复发作，故施用牡丹皮凉血散瘀、清热消肿，凉血即是清热也；川牛膝引热下行，利尿通淋，既加强川芎、当归的活血祛瘀之势，又为下焦诸病引经之要药，引诸药直达病所。崔师发现，配送员属于慢性前列腺炎的高发人群，一因长时间骑车致精室血行不畅、脉络瘀阻，二因频繁憋尿导致浊毒内生、湿热内停，三因工作节奏快、精神压力大导致肝失疏泄、肝络失和，故叮嘱患者避免长时间骑车，多饮水、勤排尿，心情放松，以减少诱发因素。

3 慢性附睾炎案

彭某，男，53岁，公务员，已婚，育有1子。2017年2月13日初诊：左侧阴囊肿大隐痛5年，加重8天。患者自诉5年前因“急性附睾炎”在某医院治疗半月后出院，后阴囊反复隐痛不适，伴睾丸下坠感，经休息和热敷后缓解。8天前因劳累和受凉诱发阴囊胀痛加重，伴左侧少腹部放射痛及睾丸下坠感，自服“诺氟沙星胶囊”5天症状不能缓解。否认烟酒史及不洁性生活史，否认精索静脉曲张病史。刻下：神情窘迫，烦躁不安，舌红，边有淡紫色瘀斑少许，苔白腻，脉弦滑数。查体：左侧阴囊肿大，阴囊皮肤不红；左侧附睾压痛明显，质地偏硬，附睾尾部增粗，睾丸、附睾界限清晰。辅助检查：①血常规未见异常；②彩超，左侧附睾增大，内部回声增强，左侧附睾尾部结节样增粗伴钙化灶，精索静脉未见异常。西医诊断：慢性附睾炎。中医诊断：子痈。辨证为痰瘀互结、浊毒阻络，治以活血祛瘀通络、清热化痰散结，方选温清饮加减。处方：生地黄15g，赤白芍各 15g，当归 10g，川芎 10g，黄芩 15g，黄连3g，黄柏 10g，茯苓 30g，浙贝母 30g，荔枝核 15g，橘核15g，夏枯草15g，刘寄奴15g。7剂，常规煎服，每日汤剂剩50ml泡浴阴囊30min，温度适宜，并嘱患者避风寒，勿劳累，少吃辛辣油腻之品，清淡饮食。2017年2月20日二诊：阴囊疼痛感减轻，偶有少腹部放射痛，舌略红，查体示附睾质地偏硬，故去黄连加生牡蛎30g（先煎）。14剂，常规煎服加外用。2017年3月10日三诊：诸症减轻，查体：左侧阴囊稍大，左侧附睾轻压痛，质地渐软，尾部略增粗。舌淡红，苔薄白，脉弦细，去黄柏、夏枯草，加鸡血藤30g、黄芪15g，继续巩固2月余。2017年8月电话回访未见复发。

按：慢性附睾炎是男子泌尿生殖系统非特异性感染中的常见病，可由急性附睾炎治疗不及时或治疗不彻底而转为慢性，是泌尿男科的疑难杂症之一，属于中医“子痈”之范畴。病因多归咎于情志不遂、外感邪气、饮食失宜、房事劳倦等，病位在附睾，与肝、脾、肾密切相关，病性有标本、虚实、寒热等不同。崔师认为[14]，湿热、浊毒、痰瘀蕴结于肾子，局部气血壅滞，邪气凝聚，故见附睾肿大疼痛；肝脉循少腹，邪入肝络，肝经挛急，故见少腹部放射痛。结合舌脉综合判断，此为湿热痰瘀互结之证，治以温清饮加减。其中四物汤养血和营、活血通络，更加刘寄奴活血通经、消瘀止痛，活血助湿化、行血助瘀散；《本草求真》有云：“刘寄奴味苦微温，多能破瘀通经，除癥下胀”[15]；赤白芍同用，一散一收，一泻一补，凉血助热消，养血防伤阴，共奏畅通附睾血脉、消散附睾壅滞之效。患者虽口服抗生素，但浊毒入络日久，非短期能清除，余毒未清，可再复发，故以黄连解毒汤荡清肾子热毒，茯苓利湿泄浊、健脾化痰，祛其痰浊、湿热之标实。针对附睾肿大、质地偏硬的症状，崔师多施用浙贝母、荔枝核、橘核、夏枯草、牡蛎等清热化痰、理气止痛、散瘀消肿、活血消癥、软坚散结之品，每可奏效。崔师总结，慢性附睾炎以正虚为本，气滞、血瘀、湿热、痰瘀、浊毒为标，故病中后期多用鸡血藤、黄芪等养血活络、补脾益气之品，扶正以驱邪，提高患者的机体免疫功能，增强机体的抗应激能力，防止再次复发。

4 结语

综观以上三则验案，虽临床症状、病名与处方各不相同，但其病因病机均可归纳为热毒壅结于精室，以致精室脉络瘀阻，瘀热胶结，入营伤血，又易与湿邪合病，故病情缠绵难愈，反复发作。崔师以清热、活血、利湿为治疗大法，常选温清饮加减。有别于其他医家治疗男性不育症或其他男科杂病的用药经验，崔师更重视清热药物的配伍运用。总的来说，一是针对湿热，清热燥湿以化浊；二是针对血分热毒，泄火解毒，清血中浊毒而理精，精血同治；三是针对烦热，清热以除烦。温清饮具有清热养血、和营解毒的独特功效，临证时合理加减，可扩大其在男科疾病的治疗范围，从而为更多的患者解除病痛。“他山之石，可以攻玉”，崔师临证多以经典方（经方及后世名方）为主，自拟方为辅，专病专药画龙点睛，方证对应，有的放矢，疗效显著，平淡中见神奇。

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