基于Bobath理论技术穿插中医推拿手法对脑卒中恢复期痉挛性偏瘫患者的疗效观察

许健 黄秀清 周纯 张其乐 于娟 杨杰

衢州市人民医院 浙江，衢州 324000

脑血管病近年在中国已跃升为首位死因，是导致成年人长期残疾的主要原因，具有高发病率、高致残率、高死亡率特点[1]。脑卒中后患肢痉挛是因为高级中枢丧失对低级中枢的控制，表现为原始的低级中枢控制下的异常运动模式，严重影响后期的康复治疗。Bobath技术作为神经发育疗法（neuro developmental treatment，NDT） 的重要组成部分，是以控制痉挛、诱发正常的运动模式为目的的康复训练技术，临床常用于治疗痉挛性偏瘫。推拿作为中医学的重要组成部分，是解除肌肉紧张、缓解痉挛的有效方法，通过舒筋活络、调节经络气血运行从而使肢体阴阳趋于平衡状态。将Bobath技术和中医推拿相结合有异曲同工之妙，也是将中医理论与现代康复医学理论联合运用的典范。本研究以Bobath技术的各种操作方法与步骤为基础，穿插中医推拿手法，力求使两者有机融合，更好地服务于临床，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月至2017年8月在我院康复医学科住院治疗的脑卒中早期康复并伴有肢体痉挛患者90例，根据计算机随机抽取数字分为治疗组和对照组，每组各45例。两组患者在性别、年龄、病程及发病类型上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）》[2]及《中国脑出血诊治指南（2014）》[3]中的诊断要点。

1.3 纳入标准 ①脑血管意外为首次发病，且病程＜6个月；②经头颅CT或MRI确诊为脑梗死或脑出血；③偏瘫侧肢体肌张力增高（肘、膝关节改良Ashworth评分≥1分）；④年龄在20周岁以上，80周岁以下；⑤神志清楚，生命体征平稳，没有其他严重内科疾病能配合治疗；⑥患者知情同意并且能坚持治疗。

表1 两组患者各项基本参数比较

1.4 排除标准 ①非脑血管病患者，因其他神经系统疾病引起肢体痉挛的患者，如颅脑外伤、周围神经麻痹等；②精神病障碍或严重情感障碍（重度抑郁、焦虑等）患者。

1.5 脱落标准 ①治疗未满4周，或未按规定治疗者；②康复治疗过程中颅内病情变化，头颅影像学提示梗塞灶或出血灶增大，或新发脑血管疾病；③病情不稳定，康复治疗期间并发其他疾病影响康复治疗。

1.6 治疗方法 治疗组和对照组共同治疗方法：①康复护理，良肢位摆放；②基础药物治疗，给予调控血压、血糖、血脂药物，脑梗死患者加用抗血小板凝聚药物等对症治疗；③床旁康复治疗，包括电疗、针刺、气压肢体治疗、Motomed训练等。

对照组患者根据康复评定情况，应用基于Bobath技术穿插常规运动疗法，根据患肢康复评定情况逐步开展以下治疗方法：①上肢训练。要求患者头部面向患侧，完成以下训练：a.肩部训练。行盂肱关节滑动与牵引，治疗师内侧手置于患者腋窝顶部紧贴肱骨头内侧，拇指在腋前，其余四指在腋后，另一只手握住肘关节，将肱骨向外侧、内侧轻推，前后侧滑移运动，并带动患肢使其慢慢地做内收、上举、外展、下压和环行运动；b.肘关节的主动及被动锻炼。治疗师一只手固定患者肩部,另一手使患侧的肘关节屈曲、伸展，手掌向上并慢慢接触前胸，手背向下慢慢接触床面，如此重复活动，然后再用一手固定患者肘关节，另一手握住前臂远端，继续做旋前、旋后运动；c.腕部及手的训练。保持上臂处于水平位，肘关节则最大限度地处于伸展位，治疗师一手与患者合掌，要求患者拇指在治疗师拇指上方，治疗师另一手固定患肢前臂，将患者腕关节牵拉、挤压、背曲等训练，并慢慢活动其各指关节。②下肢训练。a.患者仰卧位，要求头部呈伸展位，对患侧髋、膝、踝关节不断挤压及牵拉，从而改善患者的深感觉；b.坐位下提腿及屈膝训练，治疗师托住患侧足部保持背曲、外翻位，协助患者反复上提腿锻炼，并将膝部屈曲超过90°，在足跟不离地情况下反复做膝关节屈曲、伸展运动；c.足跟着地训练，协助患者屈曲膝关节、背屈踝关节，放下足跟，并逐步增加患肢下压。③指导起坐及站立行走训练，治疗师通过对患者身体关键部位（中心控制点：头部、躯干、胸骨中下段；近端控制点：肩峰、髂前上棘；远端控制点：拇指、踇趾）上的手法操作来抑制异常的姿势反射和降低肌张力，引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。

治疗组患者根据康复评定情况，应用基于Bobath技术穿插推拿手法：①全身放松训练。患者取俯卧位，治疗师在患者背部脊柱两侧竖直肌行一指禅及法，用肘推法施术于患侧臀部及下肢后侧，要求配合腰后伸被动运动同时配合髋外展被动运动，然后按揉大椎、膈俞、肾俞、命门、大肠俞穴以酸胀为度。②上肢训练。a.利用非对称性紧张性颈反射（asymmetrical tonic neck reflex），患者取坐位头部面向患侧，治疗师一手托着患侧上肢，另一手对患侧肩关节周围及上臂外侧反复施行拿法，对肩井和肩关节周围施法，并配合肩关节上举、外展的被动运动；b.按揉肩内陵穴、曲池、合谷穴，以酸胀为度；c.做托肘摇肩、握腕摇肘及握掌摇腕法；d.对上臂及前臂后群肌施拍法。③下肢训练。a.患者取仰卧位头部呈伸展位，下肢轻度屈髋、屈膝，内收、内旋下肢，背屈踝、趾，对抗下肢的伸肌痉挛模式，治疗师对大腿及小腿前群肌施擦法，对大腿及小腿后群肌施拿法；b.按揉环跳、承扶、委中、足三里、承山、昆仑、解溪穴，以酸胀为度；c.做扶膝摇髋、握踝摇膝及握足摇踝法；d.对大腿及小腿后群肌施拍法；e.余参照上述Bobath疗法。

对照组及治疗组均采用治疗师和患者一对一治疗方式，每天1次，每次40分钟，每周训练6次，连续治疗4周。中医推拿手法由推拿医师统一指导，疗效评估由另一治疗师统一做研究前后评定。

1.3 疗效评定 ①痉挛程度用改良的Ashworth量表（MAS）评定[4]，按痉挛程度不同分为 0、1、1+、2、3、4级，按1～6分计分；②采用简化Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）评估躯体运动功能[5]，其中上肢33项共66分，下肢17项共34分，总分100分；③采用Barthel指数评定日常生活（ADL）能力[6]，总分100分。

1.4 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件包分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患肢痉挛改善情况 治疗前两组患者患侧上下肢肌张力均较高，MAS评分比较无统计学意义（P＞0.05）；经过4周治疗，治疗组和对照组患者患侧上下肢MAS均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.01）；两组患者在治疗后患侧上下肢MAS评分相近，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 患肢功能改善情况 治疗前两组患者偏瘫侧肢体功能障碍均较明显，FMA评分比较无统计学意义（P＞0.05）；在4周治疗后，治疗组和对照组患者FMA评分均较治疗前明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.01），但相比对照组，治疗组患者FMA评分升高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表2 两组患者偏瘫侧肢体改良Ashworth评分（MAS）比较

2.3 日常生活能力评定 两组患者在治疗前Barthel指数比较无统计学意义（P＞0.05）；经过4周治疗，治疗组和对照组患者Barthel指数均较治疗前明显升高，具有统计学意义（P＜0.01），相比对照组，治疗组患者Barthel指数提高更明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者FMA评分及Barthel指数比较

3 讨论

3.1 脑卒中后痉挛性瘫痪的特征及机制 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一。脑卒中偏瘫患者的患侧肌肉会逐步出现不同程度的痉挛，患者的姿势和运动往往僵硬而典型，上肢表现为典型的屈肌模式，出现肩关节内收，肘、腕关节和手部关节屈曲，下肢表现为典型的伸肌模式，出现髋、膝关节伸直和踝关节跖屈。痉挛状态严重影响着患者的运动功能和日常生活质量，同时也影响着患侧肢体功能的康复进程。因此，对卒中后早期干预治疗，抑制患肢痉挛，纠正异常运动模式，从而建立正常运动模式是康复治疗关键。对于卒中后痉挛的发病机理，目前尚未完全明确，一般认为由于高级运动中枢受损，对低位运动中枢的调控及抑制作用中断，使得低级中枢原始功能释放，运动环路兴奋性增强，从而导致患者患侧肢体肌张力增高而出现痉挛状态[7]。也有学者提出痉挛系上运动神经元损伤引起的感觉-运动控制障碍，表现为肌肉间歇性或持续性的不自主收缩[8]，并首次提出神经反射以外的肌源性因素。

3.2 采用Bobath理论技术穿插中医推拿手法的可行性及疗效探讨 Bobath技术是以神经发育规律为基础，以控制痉挛、诱发正常的运动模式为目的的康复训练技术，主要是针对中枢系统损伤所致的姿势张力、运动、功能障碍的患者进行评定、治疗等的解决方法[9]。通过对Bobath理论系统的不断研究，其理论体系也日趋完善，研究认为对于痉挛性偏瘫的肌张力改善疗效确切[10-11]，近些年的报道也证实Bobath技术联合其他康复技术是可行的并且疗效显著[12-13]。本次研究所采用的康复治疗技术就是以Bobath理论为基础，综合应用其一些关键技术如反射性抑制模式、促进姿势反射、控制关键点及以任务为导向的运动控制训练等方法，通过应用上述方法缓解患肢肌张力。对照组采用康复治疗师对痉挛性偏瘫常用的治疗方法，即常规采用Bobath部分理论技术结合关节活动训练、肌力训练、牵伸等运动治疗方法改善患肢功能。而观察组在同样以Bobath理论技术为基础，同时穿插中医推拿方法，如一指禅、拿法、法、摇法及穴位按压等手法，通过各种推拿手法作用于患肢体表、肌肤、筋骨，同样可以起到缓解痉挛的作用。且推拿手法以中医阴阳五行、脏腑经络等理论为基础，通过手法运用可以起到疏经通络、滑利关节、行气活血的作用。因推拿基本以被动的手法作用于患肢为主，缺乏患者的主观能动性，且不能调动患者训练的积极性，而Bobath方法能够弥补推拿的不足。它的基本观点是，根据人体正常发育规律，引导患者逐步学会正常运动的动作模式，并给予患者正常运动感觉的输入，引导患者学会如何进行姿势控制及维持平衡，训练患者的翻正反应、平衡反应及诱导患者的其他保护性反应的出现。因此，两者如果能够有机地融合，取长补短，中西合用，将进一步丰富康复医学的理论体系，发扬中医精髓，有利于减少中风患者病残率。通过研究证实，在利用Bobath技术同时，穿插一些中医的推拿手法是行之有效的。

3.3 中医对脑卒中后痉挛性偏瘫的认识及本次研究观点 中风后痉挛性偏瘫属中医学“痉证”“筋病”范畴，早在《灵枢·刺节真邪》篇中就有“筋挛”的记载。中医推拿治疗中风后肢体功能障碍起源较早，《素问玄机原病式》记载：“所谓中风口噤筋脉紧急者，……宜早令导引按摩，自己不能省，令人以屈伸按摩挽之，使筋稍得舒缓，即气得通行。”[14]推拿作为一种自然疗法，没有药物的毒副作用，更是一种无创伤疗法，是治疗中风后偏瘫的常用手段之一。中医推拿对改善中风偏瘫患者的运动功能及提高日常生活能力疗效显著，但对中风偏瘫患者的痉挛程度改善观点不一[15-18]。通过对比本次研究结果，采用Bobath技术穿插推拿手法对中风恢复期患者肌痉挛的改善程度并不优于基于Bobath技术的常规运动疗法，但对患肢的功能改善及日常能力的提高效果显著。当然，Bobath技术和中医推拿是在两个不同理论体系指导下发展的，如何将两种理论更好地融会贯通，将两种治疗方法更好地穿插衔接，需进行更多的临床探索。

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