1例扩心病合并单肺支气管哮喘的治疗体会

吴大斌

（广西壮族自治区柳州市融水苗族自治县中医医院，广西 柳州 545300）

扩张型心肌病简称扩心病（dilated cardiomyopathy，DCM），是临床上一种最常见的原发性心肌病类型，其最明显的特征是左心室与左心房扩增，少部分患者也会出现两侧心室扩张，患者心脏结构改变主要包括单侧（双侧）心腔变大，心肌收缩功能衰退，患者会伴有进行性心力衰竭。扩张型心肌病的发病因素尚不明确，目前也缺乏较为理想的治疗方案。扩张型心肌病常会合并心律失常，其病死率非常高，临床检查时，可见心室扩增，室壁多变薄，纤维疤痕形成，患者常会诱发附壁血栓形成。本研究为了进一步分析扩心病合并单肺支气管哮喘患者治疗效果，选取了我院收治的1例患者的临床资料进行了回顾性分析，现将分析结果进行如下总结报道。

1 病例介绍

患者，女，53岁，有劳累性呼吸困难病史1年，加重7 d，于2015年11月17日到我院就诊。患者住院前1年，重体力劳动时常会出现呼吸困难，但不存在胸痛或咳嗽等症状，休息后呼吸困难有所好转，但病情反反复复，且体力活动越来越受限。患者在住院前5 d，因为着凉后出现咳嗽、流鼻涕等感冒症状，稍微活动下就会感到呼吸困难，难以平卧。经查体：收缩压为130 mmHg，舒张压为80 mmHg；神志清醒，呼吸急促，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，可闻及散在哮鸣音，心界向双侧扩大，心音低钝，心率为每分钟80次，未闻及杂音，腹软，双下肢未出现浮肿。患者10年前由于左肺占位实施手术切除左肺。胸片显示：左肺切除后，右肺出现代偿性肺气肿。超声显示：全心扩张，左室舒张末径为72 mm，左房为36 mm，左室室壁运动幅度变小，射血分数为41%。现症见：口唇紫绀，桶装胸。临床诊断：西医诊断：（1）扩张型心肌病、全心扩张、左心衰竭、心功能Ⅳ级；（2）行左肺切除术；（3）右肺代偿性肺气肿。中医诊断：参照中华人民共和国卫生部颁发制定的《中药新药治疗哮证的临床研究指导原则》，具备中医辨证哮喘病中的寒哮实证。在扩心病并发单肺支气管哮喘的临床治疗上，通常给予利尿、强心、减轻心脏负荷等支持治疗，本例患者采用支持治疗后，临床症状有明显改善。患者于临床症状改善后2周给予美托洛尔片治疗，具体用药方案为：美托洛尔片（生产企业：阿斯利康制药有限公司，批准文号：国药准字H32025391），50～100 mg/次，2次/d。如果患者有呼吸困难加重的情况，则增加利尿剂的使用量，也可采用不增加美托洛尔片。用药过程中，要是患者出现反反复复的突发性咳喘，则应判断是否为右肺急性喘息性支气管炎，若是，则给予抗感染、平喘、止咳等支持治疗，同时给予布地奈德及福莫特罗气雾剂，具体用药方案为：布地奈德（生产企业：AstraZeneca AB，批准文号：国药准字J201100307），鼻腔喷入，每个鼻腔各喷2喷，一天2次，分早晚喷，一日最大用药量不可超过8喷，待患者临床症状好转后改为一天1喷；福莫特罗气雾剂（生产企业：意大利Chiesi Farmaceutici S.p.A.，批准文号：国药准字H20130127），气雾吸入，每次12～24 μg，每日2次，总量每日不超过72 μg；中医治疗当以正虚为主，邪毒、淤血、水湿为标，投予真武汤加减治疗：茯苓30 g，白术20 g，炒白芍、丹参各15 g，葶苈子、红参各10 g，炮附子5 g（先煎），生姜3片，水煎取液400 ml，分早晚温服，1剂/d。用药后，患者咳嗽发作的次数明显减少。

每3个月复查一次心脏超声。随访6年，患者心脏超声显示左室舒张末径从72 mm下降到46 mm，射血分数从39%上升到57%。患者体力活动能力有所提升，心功能分级从Ⅳ升到Ⅱ级，6 min的步行试验从120米慢慢增加到480米。

2 讨 论

扩张型心肌病患者以中年人居多，临床治疗上，西医尚无特殊治疗方案，且其非常难治愈，这给患者家庭与经济均造成了较大影响。近年来，随着心脏病治疗技术的不断成熟，扩张型心肌病的治疗手段也不断推陈出新，但当前依然以对症支持治疗为主[1]。扩张型心肌病的药物治疗有进展无突破，越来越重视神经激素的阻断作用，非药物治疗的应用也逐步推广开来，心脏再同步化治疗、外科手术和心脏移植等，目前均在临床上得到了广泛应用。

扩张型心肌病患者的超声检查显示[2]，左室明显扩增，且通常会大于60 mm，室间隔变薄，且通常不会大于9 mm。扩张型心肌病合并单肺支气管哮喘目前上无彻底治愈的方法，临床上采用的治疗措施是利尿、强心、减轻心脏压力、预防心室重构及中医辨证论治等。心力衰竭时，肾上腺素会刺激神经，使其过度兴奋，心肌β-受体的密度变低，选择β受体阻滞剂，从小剂量开始用药，用药期间根据患者临床症状的改善状况调增用量[3]。长时间用药可让心肌中的β-受体密度升高，进而起到控制病情进展，延长患者的生存时间。

美托洛尔是一种选择性的β2-受体阻滞剂，它对心脏β2-受体能够产生一定的作用，且治疗期间的用药量少于其对外周及气管和支气管上β2-受体产生作用的用药量，其选择具有一定的依赖性[4]。在用药量方面，对支气管平滑肌的收缩具有一定的作用，但其作用小于非选择性β-受体阻滞剂所起的作用，此特性能让其与β2-受体激动剂并用，以治疗患者的支气管哮喘病。

本患者是单肺，合并喘息性支气管炎，加用美托洛尔片后，有加重心力衰竭急性发作的可能。另外，用药过量也可能会出现急性支气管哮喘。因此，本组患者刚开始给予小剂量11.875 mg，每天1次，而后逐渐增加剂量至190 mg，每天1次，按照此治疗方案治疗一个疗程后，患者的临床症状有明显改善[5]。

中医认为，哮喘发作是正虚为本，邪实为标。正虚关系到脾、肾、肺。邪实则是痰气交阻，闭塞气道。加味真武汤由真武汤加五味子、薄荷、生大黄组成。 方中附子、白术可温肾、健脾、益肺，足以治“本”；生姜可开肺利咽，茯苓利水健脾、具有消痰气之功效，可攻邪以治“标”。诸药合用，有扶正祛邪，标本兼治的功效。对支气管哮喘反复发作、持续不止者具有一定的疗效。

综上所述，本病例被诊断为扩张型心肌病合并单肺支气管哮喘患者，因此，在积极治疗支气管哮喘的同时，还应给予美托洛尔片治疗，用药量应从小剂量逐渐增加到患者能耐受的剂量，以提升临床治疗效果，同时配合中医药治疗，最终确保患者早日康复。

[1]韩建华.扩张型心肌病的病因及治疗研究进展[J].山东医药,2011,51(5):110-111.

[2]张蕴涛.超声对冠心病和扩心病的临床指导意义[J].首都医药,2013.3(12):28-29.

[3]晋章明,朱纯峰,方春娥,等.β-受体阻滞剂、ACEI 及地高辛联合应用对扩心病心力衰竭患者运动耐量的影响[J].中国实用医药,2012,7(15):175-176.

[4]唐瑞双.1例扩心病合并单肺支气管哮喘患者治疗体会[J].吉林医学,2014,35(17):3684-3865.

[5]冯 杰.扩心病心力衰竭患者联用酒石酸美托洛尔、卡托普利进行治疗对其运动耐量的影响[J].当代医药论丛,2015,13(1):3-4.