颅内静脉窦血栓形成治疗研究现况

马依妍，杨 林

（大理大学临床医学院，云南 大理 671000）

颅内静脉窦血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多种病因引起的以脑静脉循环障碍、脑脊液回吸受阻导致颅内高压的一种脑血管病，其发病率较低。常见危险因素为：妊娠、产褥期、口服避孕药、感染、凝血功能异常、血液肿瘤病、自身免疫相关疾病等。可出现以头痛、恶心呕吐、视乳头水肿为主要表现的单纯颅高压症状，还可出现癫痫、偏瘫、视物模糊、意识障碍等表现。因其临床症状缺乏特异性，故给早期诊断带来了很大困难。CVST主要因静脉窦闭塞导致颅内压进行性增高，闭塞的大脑静脉导致脑水肿，神经损伤。故尽快使静脉血流通畅是治疗CVST的重点。目前，国内外对CVST的抗凝、血管内治疗、对症治疗进行了相关研究，为向临床工作者提供其有效治疗方案，现通过文献回顾方式进行综述。

1 抗凝治疗

抗凝治疗可以促进脑静脉或静脉窦内血栓溶解，使闭塞的血管再通，预防颅外血管栓塞。目前已有相关研究显示，抗凝治疗不会增加CVST患者颅内外出血的风险，且可以降低死亡率[1]。伴发CVST的一部分颅内出血及颅高压并不是抗凝治疗的绝对治疗禁忌症[2]。现静脉输注肝素或皮下注射低分子肝素常用于急性期抗凝治疗。急性期后可采用口服华法林继续治疗，华法林与肝素重复使用3～5 d，在国际标准化比值（INR）达到2～3后撤销肝素使用，并定期监测INR，调整华法林用量。对于可迅速控制危险因素的CVST，抗凝治疗可在3个月内；对于原发的或有轻微遗传性因素导致血栓形成的CVST，抗凝治疗需6～12个月；对发作了2次以上或有严重的遗传性血栓形成倾向的CVST，可考虑长期抗凝治疗。

2 溶栓治疗

2.1 局部溶栓治疗

可选择性的作用于有血栓形成的颅内血管或静脉窦，可使溶栓药量减少，降低了溶栓导致出血的风险，提高血管再通率。对经过足量足疗程抗凝治疗无效，且无颅内出血的CVST患者，尤其对于意识障碍严重和深静脉血栓形成时，可谨慎地在有监护的条件下实施局部溶栓。

2.2 静脉窦接触性溶栓

主要用于急性期不合并出血，且血栓未机化的CVST患者，其为目前运用较广的血管内介入治疗方法。通过将微探头插入产生血栓的近端，采用脉冲式的方法向该处注入溶栓药物，直至血管再通，此后可持续小剂量泵入溶栓药物以提高溶栓再通率，术后需给予规范抗凝治疗。但有研究显示，此种治疗方式可增加颅内出血的风险从而加重病情，故对于面积较大的梗死或有出血倾向的患者需谨慎使用。

2.3 动脉溶栓

受脑血管解剖复杂的限制，接触性溶栓的导管很难到达颅内深静脉或者皮层，不能选择性作用于远端血栓，故需于动脉溶栓相联合，该方法是将微导管放入大脑后交通动脉起始段，然后在此处泵入溶栓药物，直到血管复通。动脉溶栓是通过顺应性原理溶栓，必须使静脉窦主干保持通畅，溶栓剂才能顺利到达血栓部位。该方法常与静脉内接触性溶栓的治疗方法联合使用。

3 取栓治疗

经导管的机械取栓术或者手术取栓术，可用于经抗凝治疗后效果不佳，或经溶栓治疗后出现新发出血，以及入院时有严重颅内出血的CVST患者。适用于血栓形成时间长，血栓已机化的CVST患者。术后需联合肝素或者华法林抗凝治疗。

4 其 他

此外还有机械碎栓治疗、球囊扩张血管成形术、支架辅助静脉窦内成形术等血管内介入手段治疗CVST。目前介入治疗器械多种多样，如何需根据患者病情选择合适的治疗方法仍待进一步研究论证。

5 对症支持治疗

CVST患者在治疗过程中应注意液体的摄入量，摄入液体太多可能因脑静脉回流不畅，加重颅高压，摄入太少又可能使血液粘稠度增高。严重颅高压的CVST患者，可给予头高脚低位，使用甘露醇、呋塞米脱水降颅压，但必须注意静脉回流未改善时使用渗透性药物可加重颅高压。同时可适当给予脑神经保护药物。对于有局灶性的神经功能缺损症状患者，以及头颅CT、MRI提示有脑实质损害的患者，可预防性使用抗癫痫药物。对于已发生癫痫的患者，急性期使用抗癫痫药物后可逐渐减量，不建议长期服用抗癫痫药物。

6 小结与展望

CVST发病率低，预后较差，早起诊断及治疗对于CVST患者至关重要。抗凝治疗是CVST的一线治疗方案。动静脉溶栓、取栓治疗、支架植入主要用于抗凝治疗无效或者病情危重的患者。目前不同的抗凝、溶栓药物、血管内介入治疗方法多种多样，确切疗效仍有待进一步研究论证。

[1]Stam J,De Bruijn SF,DeVeber G.Anticcoagulation for cerebral sinus thrombosis[J].Cochrane Database Syst Rev,2002,4:CD002005.

[2]Stam J.Thrombosis of the cerebral veins and sinuses[J].N Engl J Med,2005,352:1791-1798.

[3]Wei L,MacDonald TM,Walker BR.Taking glucocorticoids by prescription is associated[J].with subsequent cardiovascular disease Ann Intern Med,2004,141:764-770.