麻醉深度对老年患者全髋置换手术后意识障碍的影响

阮 双

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

随着人类的长寿，老龄患者越来越多，他们越发关注术后的生活质量。术后意识障碍作为影响生活及术后恢复的一种不可避免的并发症现在被越来越多的人认识和关注。麻醉往往被认为是导致术后意识障碍的关键因素，所以老年患者麻醉时往往会减浅麻醉，减少麻醉药物，使其刚好满足手术需要即可。但是现在有越来越多的文献提示，老年患者加深麻醉深度，反而会减少术后意识障碍。在骨科手术当中，髋部骨折及肋骨骨折术后意识障碍发生率明显高于其它骨折部位[1]。Shin等[2]总结了78例70岁以上髋部急诊手术治疗患者，术后谵妄发生率为51.3%。对于老年髋关节置换手术，加深麻醉能不能降低术后意识障碍目前还没有具体的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取采取全麻下单侧髋关节置换手术的老年患者60例。入选标准：患者年龄60～75岁，ASAⅠ或Ⅱ级，无神经或精神疾病史，无交流障碍及严重心肺疾患，无明显肝肾功能损害，既往未接受过相似神经心理学测试，未使用过影响中枢神经系统功能的药物，术前简易智能量表评分（MMSE）不低于24分，且患者均自愿参加本次研究，手术时间不超过2个小时，失血不超过400 ml。

1.2 方法

采用随机数字表法将患者随机分为两组：对照组（L组）脑电双频指数（BIS）维持在45～60和实验组（D组）BIS值维持在30～45。两组各30例，监测两组患者ECG、SpO2、RR、BP、PR、呼气末二氧化碳（PETCO2），有创血压等各项生命体征及BIS值。两组患者采用相同的麻醉诱导方案：静脉依次缓慢注射0.1 mg/kg咪达唑仑、0.4 mg/kg依托咪酯、0.6 μg/kg舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg。气管插管后连接麻醉机，行机械通气，控制氧流量在1～2 L/min，潮气量在6～10 mL/mg，呼吸次数10～16次/min，吸呼比为1:2，维持SpO2在98%以上，PETCO2在35～45 mmHg。麻醉维持方案：按照BIS值要求调节七氟烷吸入剂量，术中间断增加舒芬太尼及顺式阿曲库铵。控制HR50～90次/min，BP控制在术前基础值的80%～120%，术毕缝合时维持BIS在60～75，苏醒期不用拮抗药物，术后不使用镇静和精神类药物。所有患者术后48 h内行自控静脉镇痛。镇痛泵配方为：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司 琼 8.96 mg+生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵设定持续输注背景流量2 ml/h，PCIA每次0.5 ml，锁定时间15 min。记录观察患者苏醒时间及拔管时间及术后3 h，术后1 d，3 d，7 d的MMSE。

1.3 统计学方法

所有统计资料用SPSS 17.0软件分析处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

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3 讨 论

麻醉深度是不是会对POCD产生影响现在并没有确定的证据。有[3-4]研究显示深麻醉能改善短期的术后认知功能，但也有研究报道麻醉深度与术后认知功能的降低无显著的关联[5-6]。本研究结果表明，深麻醉能改善患者术后7 d内的认知功能，但对远期认知功能无明显影响。考虑原因有：BIS值54时，大脑代谢率下降了46%；而BIS值37时，大脑的代谢率下降了60%[7]。深麻醉可能通过降低脑代谢率产生脑保护作用；围术期外显记忆及疼痛能抑制术后恢复并造成一定的心理创伤[8]。本研究两组患者均无术中知晓，可排除外显记忆的影响。但并不能排除内隐记忆对POCD的影响。有可能深麻醉组BIS维持在30～45，抑制了内隐记忆从而降低了POCD的发生率。深麻醉时可以通过抑制应激反应，减少炎症因子释放来降低术后POCD的发生率。HMGB1作为NF-κB的多种调控转录因子之一，与炎症因子相互作用，介导炎症级联反应，导致组织损伤。深麻醉可能通过降低剖腹术中老年患者术后HMGB1升高的幅度，抑制炎 症反应，起到一定的神经保护作用[9-10]。因此，深麻醉是有可能减轻老年患者近期的POCD。但对于远期来说，影响意义并不大。不同麻醉深度会对脑代谢率、脑血流量、突触可塑性及炎性因子促发产生不同的影响，加大麻醉及镇静深度会显著降低脑代谢率，减少脑血流量，影响脑功能，造成中枢神经递质和受体系统出现异常，影响递质的生成、贮存、释放及灭活过程，引起神经突触可塑性改变，促进炎性因子的释放，最终导致术后认知功能发生变化。

术后意识障碍与很多因素相关，如患者本身因素，如年龄、生理情况及合并症、受教育程度，手术时间，术中出血。患者受教育程度高，使新大脑皮质突触的密度增加，加强神经元与神经元的连接，提高认知功能障碍的耐受能力。受教育程度会直接影响患者术前及术后认知功能评分对研究结果也有一定影响。而本次实验没有考虑患者的受教育程度，是本实验的设计不足之处。

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