肱骨近端骨囊肿合并肩关节锁定后脱位一例

蒋华军 曲巍

骨囊肿是一种好发于长骨干骺端的局限性破坏性良性病变。肱骨和股骨近端约占总数的2/3，病变导致骨质破坏，降低骨骼的坚固性，容易发生病理性骨折。肩关节后脱位的发生率为每年1.1/100 000［1］，远低于每年肩关节前脱位17.0～23.9/100 000的发生率。Robinson等［2］通过流行病调查认为肩关节后脱位中约4%为锁定后脱位，而骨囊肿病理骨折合并肩关节锁定后脱位更为少见，容易误诊漏诊。本文报道1例肱骨近端骨囊肿因外伤致骨折合并肩关节锁定后脱位患者。

患者男，39岁，由2 m高处坠落，摔伤左肩部，当时左肩活动受限，但无剧烈疼痛，未予重视。伤后2周，由于左肩关节活动受限未改善，遂来本院就诊。查体：左肩前侧平坦，肩关节喙突突出，肱骨头于肩峰后下方可触及，并压痛明显，无方肩畸形。左上臂内收、内旋位弹性固定，肩关节外旋、外展明显受限，Dugas征阴性。术前X线片所见（图1 A）：肱骨近端骨皮质膨胀变薄，骨折，塌陷。CT三维重建提示（图1 B）：肱骨近端轮廓略膨胀，病变累及肱骨头，头部变薄，小结节骨折。CT横轴位提示（图1 C）：骨皮质变薄，盂后方脱位（箭头）。MRI提示（图1 D）：肱骨近端病变，病灶可见液性成分，T2显示高信号，考虑为骨囊肿。诊断：①左肱骨近端病理性骨折；②左肩关节后脱位（肩峰下型）；③反Hill-Sachs损伤。

伤后第17天行手术治疗，术中探查发现肱骨头盂后方脱位伴有后方盂唇损伤，骨皮质变薄，有少许淡黄色囊液，部分肱骨头塌陷及小结节撕脱骨折。取囊性肿物送冰冻病理检查，冰冻病理回报：骨囊肿可能性大，待术后石蜡病理确诊。清理囊肿壁，彻底搔刮囊肿骨壁直至新鲜渗血骨创面，以不残留囊肿壁为度，切除范围占囊肿周径2/3，应用95%乙醇注入囊腔，灌满后生理盐水彻底冲洗。由于肱骨头塌陷，遂取自体髂骨植骨，并用肱骨近端锁定骨板支撑固定髂骨块，复位塌陷的肱骨头，Acumed埋头空心螺钉进行固定，小结节采用螺钉及缝线捆绑缝合固定，后方盂唇未进行修复（图2 A）。肱二头肌腱长头腱移位至联合腱。术中C臂透视见肱骨头及小结节形态恢复，内固定可靠（图2 B）。

图1 术前X线片所示肱骨近端骨折（图A）、塌陷（箭头）；CT三维重建示（图B）：肱骨近端轮廓略膨胀，病变累及肱骨头，头部变薄，小结节骨折（箭头）；CT横轴位示（图C）：骨皮质变薄，肩关节盂后方脱位（箭头）；MRI示（图D）：肱骨近端病变，病灶可见液性成分，T2显示高信号，考虑为骨囊肿（箭头）

结果：因术中发现肩关节后方仍然存在不稳，术后患肢维持外旋中立位，固定6周。术后1周拍片见盂肱关节关系正常，骨折复位良好，石蜡病理（图3）：髓腔内组织为结缔组织，钙化的骨样组织，并见破骨细胞样巨细胞，灶性出血，含铁血黄素沉淀，胆固醇结晶，粉染骨质样物质，骨痂组织，玻璃样变的囊壁样组织，考虑单纯性骨囊肿骨折后改变。术后18个月随访，骨折愈合良好，无肱骨头塌陷（图2 C、D）。

术后18个月（图4）随诊检查肩关节活动功能，运动无疼痛，除前屈、上举、内旋及外旋轻度受限外，无后方不稳及脱位的复发，功能满意。

讨论：单纯性骨囊肿又称单房性骨囊肿或孤立性骨囊肿，单纯性骨囊肿的主要病变组织是囊壁和囊液，囊壁由薄层纤维结缔组织构成，内衬少许上皮组织，囊内含橙黄色血清样液体。术前骨囊肿主要通过影像学表现初步诊断，其X线片表现典型为长骨干骺端的溶骨性改变，呈中心性、单房性椭圆形透明影，囊肿处骨皮质膨胀变薄甚至消失。CT扫描对囊肿形态及病灶部位的判断有价值。核磁检查囊内富含的液性成分，T1加权像常为低信号，而T2加权像上则显示高信号，最终尚需病理学报告证明。

图2 术中行囊肿病灶刮除，取自体髂骨植骨，并用肱骨近端锁定骨板支撑固定，小结节采用螺钉及缝线捆绑缝合固定（箭头）（图A）；术中C臂透视见肱骨头及小结节形态恢复（图B）；术后18个月复查，骨折愈合良好，无肱骨头塌陷（图C、D）

图3 石蜡病理。图A为钙化的骨样组织（a），纤维结缔组织（b）；图B为破骨细胞样巨细胞（a），含铁血黄素沉淀（b），灶性出血（c）；图C为胆固醇结晶（a），玻璃样变的囊壁样组织（b）；图D为粉染骨质样物质（a），骨痂组织，玻璃样变的囊壁样组织（b）（×200）

图4 术后于18个月时检查肩关节活动功能，运动无疼痛，除前屈（图A）、上举（图B）、内旋（图C）及外旋（图D）轻度受限外，无后方不稳及脱位的复发，功能满意

本病例术前X线片、CT扫描均提示骨皮质变薄，核磁检查病灶可见液性成分，T2显示高信号。术中发现骨皮质变薄，有少许淡黄色囊液，冰冻检查及石蜡病理检查证实为单纯性骨囊肿。综上所述，考虑为骨囊肿病理性骨折。

肩关节后脱位常因癫痫发作、车祸或高处坠落伤所导致，在中年男性中有较高的发生率。而锁定后脱位在肩关节后脱位的病例中仅占较低的比例约4%。肩关节后脱位常常因关节盂的后缘与前方的肱骨头撞击导致肱骨头出现塌陷骨折，这一损伤被称作反Hill-Sachs lesion（或McLaughlin lesion）。传统认为反Hill-Sachs lesion的发生率可达30%，最近的一篇MRI研究发现急性后脱位的反Hill-Sachs lesion 的发生率可高达 86%［3］。McLaughlin［4］最早阐述了肱骨头骨软骨面缺损与关节不稳的关系，目前认为轻度骨软骨面的缺损小于20%～25%，可进行闭合复位，尝试非手术治疗，如果仍然存在不稳，可行肩胛下肌移位［4］或小结节移位术［5］，即所谓的Reverse remplissage术。超过40%～50%的关节面骨缺损，根据盂的损伤情况，可考虑行半肩或全肩置换术。

骨软骨面缺损介于25%～50%的中度骨缺损，治疗方法最为多样，可行上述的Reverse remplissage术、同种异体移植或自体肱骨头重建等方法。利用同种异体股骨头重建肱骨头的报道较多，Gerber等［6］报道了重建4例至少40%的骨软骨面的骨缺损，经5年随访，2例优，1例良，1例一般。此外，Ziran等［7］报道了4例利用肱骨干旋转截骨，减少肱骨头的后倾角，在内旋上臂时，使盂肱关节仍有良好的关节面对合，以达到治疗急性锁定后脱位目的，也取得了较好的效果。Jacquot等［8］报道了利用椎体成形术的充气球囊技术，微创下用球囊复位塌陷的肱骨头软骨面，然后注入PMMA骨水泥，以维持复位，也取得了较好的疗效，然而病例数较少，只有3例，安全性也有待进一步确认。

利用自体骨进行骨移植的报道并不多见，Connor等［9］报道了1例特殊的双侧肱骨头后脱位的病例，由于一侧肱骨头中度骨缺损，另一侧为无法修复的重度骨缺损，所以利用无法修复侧的肱骨头的骨软骨，修复了另一侧30%～40%的骨软骨缺损，并经2年随诊获得了满意的结果。本病例，术中彻底搔刮囊肿骨壁直至新鲜渗血骨创面，应用95%乙醇注入囊腔尽量灌满囊腔烧灼骨壁，生理盐水彻底冲洗，避免囊肿复发。利用自体骨填充肱骨近端骨囊肿造成的骨缺损，并用接骨板固定自体髂骨，起到支撑作用，最后在髂骨块上用埋头钉修复并固定已塌陷的肱骨头的骨软骨面及骨折的小结节，也取得了满意的术后疗效。

在肩关节后脱位经手法复位后，预测肩关节复发不稳定相关风险因素的研究中， Robinson等［2］研究了120例肩关节后脱位的患者，经统计学生存分析，发现1年内出现复发不稳的病例为23例，占全部病例的17.7%（可信区间95%）。复发不稳或复发脱位的17例进行了关节镜下手术，发现其中12例合并有较大的反Hill-Sachs lesion（其中9例同时合并反Bankart lesion，2例同时合并有关节盂后缘的骨折，1例合并有后关节囊的撕裂）；而另外5例为单纯的后方盂唇的损伤导致的不稳。在多变量分析中发现，复发不稳的高危因素分别为：①癫痫发作导致的肩关节后脱位；②患者年龄小于40岁；③＞1.5 cm3的反Hill-Sachs lesion，以上三条为预判不稳定复发。而后盂唇的损伤（反Bankart lesion）或后方关节盂缘的骨折并没有成为预测后脱位复发不稳的高危因素。对于是否一期进行后方盂唇的修复尽管尚存争议，但Robinson等［1］认为对于复杂性骨折后脱位的病例，重要的是一期进行肱骨头的重建，而一期进行后方盂唇的修复是不必要的。本例患者一期未进行后方盂唇的修复，尽管术后短时间内存在后方的不稳，但经过6周的外旋中立位固定，患者肩关节恢复了稳定，验证并支持了Robinson等［1］的观点。

［1］Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracturedislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89A（7）:1454-1466.

［2］Robinson CM, Seah M, Akhtar MA. The epidemiology, risk of recurrence, and functional outcome after an acute traumatic posterior dislocation of the shoulder［J］. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93（17）:1605-1613.

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［7］Ziran B, Nourbakhsh A. Proximal humerus derotational osteotomy for internal rotation instability after locked posterior shoulder dislocation:early experience in four patients［J］. Patient Saf Surg,2015, 9：15.

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［9］Connor PM, Boatright RJ, D'alessandro DF. Posterior fracturedislocation of the shoulder:treatment with acute osteochondral grafting［J］. J Shoulder Elbow Surg, 1997, 6（5）: 480-485.