钢板内固定治疗O'Driscoll Ⅱ型尺骨冠状突骨折

魏万富 林枫松 刘欣 郭知明 赵德胜 李明新 张殿英

尺骨冠状突是肘关节的重要稳定结构，骨折后会严重影响肘关节稳定性。以往冠状突骨折多采用Morrey分型，即根据骨折块大小进行分型，不能反映出骨折的损伤机制。2003年O'Driscoll等［1］通过CT扫描根据骨折块出现不同部位进行分型，其中Ⅱ型骨折即为波及尺骨冠状突前内侧关节面骨折，更能准确的反映骨折损伤机制。该型损伤具有明显特征：由于肘关节受到内翻外力，关节外侧受张力，内侧承受压力，滑车与尺骨冠状突相互撞击，导致尺骨冠状突内侧关节面骨折，影像学表现为尺骨冠状突前内侧面骨折或伴有肱骨外上髁撕脱骨折，肘关节往往半脱位。以往对此损伤认识不足，后期会出现肘关节不稳定，关节退变等问题。自2014年1月至2016年12月本院采用手术治疗该类损伤患者19例，疗效满意。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共19例，其中男15例，女4例；年龄22～54岁，平均37.5岁。按O'Driscoll分型标准均为Ⅱ型骨折。受伤原因：摔伤12例，交通伤7例。左侧8例，右侧11例。受伤原因：跌倒伤14例，高处坠落伤3例，车祸伤2例。所有病例常规进行肘关节X线片、三维CT及MRI检查。确定骨折为冠状突前内侧关节面骨折O'Driscoll分型Ⅱ型骨折（图1A～D），其中Ⅱ2型 15例，Ⅱ3型 4例。合并外侧副韧带损伤7例，肱骨外上髁撕脱骨折6例。影像学显示均存在肘关节半脱位（图1D）。受伤至手术时间2～8 d，平均3.5 d。

二、纳入及排除标准

纳入标准：①年龄大于18岁；②新鲜闭合性骨折；③无血管、神经损伤；④伤前肘关节功能评分优；⑤术前有肘关节正、侧位X线片，三维CT重建及MRI检查，并诊断为尺骨冠状突O'DriscollⅡ型骨折；⑥采取手术治疗。

排除标准：①年龄小于18岁；②病理骨折；③开放性骨折；④既往有肘关节外伤手术病史；⑤O'DriscollⅡ型以外其他类型冠状突骨折；⑥合并桡骨头骨折。

三、手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者平卧位，患肢外展置于可透视的手术台上，上臂近端使用气动止血带手术。采用肘关节内侧过顶入路［2］，以肱骨内上髁为中心沿肘内侧切开皮肤长约6 cm，皮下分离并保护前臂内侧皮神经，结扎通过术野贵要静脉。将皮肤向前后侧牵拉，暴露出旋前圆肌及肱肌。在旋前圆肌中1/2间隙劈开，距肱骨内上髁约0.5 cm切断旋前圆肌外侧部分，于肱骨远端内侧肌间隔分离肱肌并骨膜下向前外侧推开，暴露肱骨远端前侧及肘前侧关节囊，远侧沿尺骨骨膜下剥离旋前圆肌暴露尺骨冠状突骨折，清理骨折端内血肿，直视下将冠状突骨折复位，临时用克氏针固定骨折块，选用合适的支撑钢板置于冠状突骨块表面挤压，确保骨折稳定，拧入螺钉，去除临时固定克氏针。对肱骨外上髁撕脱骨折均进行缝合固定。活动肘关节观察稳定性，如果不稳定，则选用肘关节外侧Kocher入路探查修补外侧结构。完成骨与韧带结构的修复后，再次活动肘关节，检查骨折固定的牢固程度，缝合关节囊。在透视下将肘关节伸屈活动30～130°检查骨折复位，肘关节的稳定性及肱尺关节的一致性。术中X线片（图1E～F）确定骨折复位满意，肘关节稳定后松止血带，彻底止血，冲洗缝合伤口。

四、术后处理

术后肘关节于屈曲90°前臂中立位制动。常规预防感染、消肿、止痛治疗。术后3 d开始活动，首先开始屈肘练习，2周开始练习伸直，最大的伸直活动范围限制在30°以内。在6周后开始不受限制活动，根据自身的活动强度需要，通常3个月后恢复体力劳动。3个月内每月摄X线片复查以确保肱尺关节在愈合过程中的同心圆复位。

五、观察指标

观察骨折复位丢失情况、骨折愈合时间和并发症情况。采用Mayo肘关节功能评分［3］（Mayo elbow performance score，MEPS）和 Broberg-Morrey评分［4］方法对肘关节功能进行评价。MEPS疗效评定：疼痛（45分），屈伸运动幅度（20分），关节稳定性（10分），日常生活功能（25分）；优≥90分，良75～89分，一般60～74分，差＜60分。Broberg-Morrey评分：功能活动（40分），力量（20分），稳定性（5分），疼痛（35分）；优＞95分，良80～94分，一般60～79分，差＜60分。

结 果

17例患者获最终随访，随访时间5～25个月，平均13.5个月。X线片示骨折愈合，愈合时间8～14周，平均11.2周（图2A～B）。无骨折再移位发生。最终肘关节活动范围屈曲（129±12）°，伸直（8±4）°，旋前（75±8）°，旋后（63±6）°（图2C～D）。肘关节功能根据MEPS评分标准：优13例，良4例。根据Broberg-Morrey评分标准：优15例，良2例。术后出现尺神经支配区域感觉障碍2例，于术后3～6个月恢复。 2例于术后6周出现肘关节轻度异位骨化，通过口服消炎痛及控制活动，未见进一步变化。

图1 患者，男，34岁，跌倒后左肘关节肿胀、疼痛，活动受限4 h入院。图A，B为左肘关节正侧X线片显示尺骨冠状突骨折；图C，D为CT检查显示左尺骨冠状突前内侧关节面骨折，伴有肘关节半脱位；图E，F为X线片显示左尺骨冠状突骨折切开复位支撑钢板内固定术中

图2 术后6个月复查。图A，B为尺骨冠状突骨折愈合，肱尺关节对合关系好；图C，D为肘关节功能恢复

讨 论

尺骨冠状突骨折是一种少见的损伤，如果出现骨折则通常伴随肘关节脱位，文献报道肘关节脱位患者中有2%～15%伴随尺骨冠状突骨折。肘关节的稳定是由骨性结构和软组织结构共同维持，其中肱尺关节的骨性接触对于肘关节的稳定最为重要。临床上描述冠状突骨折多采用Morrey提出的根据骨折块大小进行分型，该分型比较直观反映骨折影响冠状突的高度，但是不能反映出损伤机制。2003年O'Driscoll等［1］根据骨折出现部位进行分类，首次提出尺骨冠状突前内侧关节面骨折，并将其定义为Ⅱ型骨折。后来有几篇关于尺骨冠状突前内侧面骨折的报道，由于肘关节受到内翻负荷，肘关节外侧承受张力，内侧承受压力，滑车与尺骨冠状突相互撞击，导致尺骨冠状突内侧关节面出现剪切骨折，外侧张力致使外侧副韧带损伤，即为肘关节內翻后内侧旋转不稳定。影像上表现为单独尺骨冠状突前内侧面骨折或同时伴有肱骨外上髁撕脱骨折，肘关节往往半脱位［5］。

由于该损伤表现为单独尺骨冠状突骨折，以往对其认识不足。如果在X线片上有单纯冠状突骨折，即应该检查肘关节外侧是否有压痛，及时发现外侧结构损伤。在影像检查要注意，肱骨外上髁是否有撕脱骨折及肱尺关节面是否存在半脱位。在本组病例中有6例合并肱骨外上髁撕脱骨折均进行复位固定，7例合并外侧副韧带损伤，1例需要手术修复，所有病例均出现肘关节半脱位。

冠状突骨折是否固定及如何固定一直存在争议。Closkey等［6］通过生物力学实验研究显示当尺骨冠状突骨折高度小于50%，其他结构完整，肘关节是稳定的；而当尺骨冠状突骨折高度大于50%，即使其他结构正常，肘关节仍然是不稳定的，需要切开复位内固定。Hull等［7］认为，所有的冠状突骨折有明显的不稳，甚至一些I型和Ⅱ型骨折，在冠状突高度丢失＜50%时存在潜在的不稳，他们认为冠状突是重要的肘关节内翻的稳定因素，复杂肘关节损伤后肱尺关节的解剖恢复很重要。Doornberg等［8］报道18例尺骨冠状突内侧关节面骨折，6例出现复位丢失，在术后26个月随访中出现肘关节不稳定，关节退变，建议该损伤需要手术治疗。近年对该损伤认识不断提高，认为该损伤应该积极采取手术治疗。本组病例采用手术治疗指证为：骨折块移位明显＞2 mm，同时影像学显示肱尺关节存在半脱位。

尺骨冠状突位于深部，骨折暴露、复位及固定有一定困难。目前临床上对于冠状突骨折的手术入路不统一，有各种不同入路［2,9-12］。有部分学者主张采用后正中入路，不损伤皮神经，可以在手术中根据损伤情况进行内外侧暴露肘关节，对于复杂的肘关节骨折脱位存在多处受伤同时需要进行修复重建，是一种比较好的选择。由于冠状突位于肘关节前侧很难达到满意暴露，骨折的复位固定操作也比较困难。Talar描述的将尺侧屈腕肌由尺骨内侧剥离向前侧翻起进行暴露，可以广泛暴露尺骨近端内侧。最近Shukla等［9］又报道一种对于尺骨冠状突内侧面骨折的新型入路，类似Talar尺侧屈腕肌翻起入路。也有学者采用经尺侧屈腕肌两头之间入路暴露尺骨冠状突。Huh等［2］描述的过顶入路最初用来治疗肘关节僵硬，对于不波及高耸结节骨折。尺骨冠状突骨折位于前方，肘关节前方肌肉丰富，暴露困难，骨折复位及固定操作也困难，过顶技术更接近前侧，有利于骨折复位固定。

冠状突本身解剖形态细小，骨折通常粉碎，固定困难，文献中报道固定冠状突方法有套索固定［13］、螺丝钉固定、钢丝固定、钢板固定等。O'Driscoll Ⅱ型前内侧面骨折波及范围广，骨折块粉碎，手术中会发现实际骨折块要比影像学看到的骨块大，骨折为剪力所致，因此作者建议用支撑钢板固定，在骨折暴露时仔细暴露出带有关节面的较大骨折块，根据关节面形态作为复位标志，以克氏针临时固定，再将周围粉碎骨折块复位，支撑钢板边缘靠近前侧关节边缘进行挤压固定，由于骨折块小，可能会不能拧入螺丝钉固定，支撑钢板有一长臂只要能够挤压骨块无需采用螺丝钉单独固定。在使用钢板时注意必须使钢板对骨块有挤压作用，骨折复位后检查稳定。在本组病例中，采用钢板固定后骨折均获得良好稳定性。骨折固定后应观察肘关节稳定性，肘关节伸直，透视肱尺关节是否同心。如果不稳定则进行外侧副韧带的修补重建。大多数学者认为修复冠状突骨折后同时要探查修复外侧副韧带，作者认为如果冠状突复位固定后，肘关节稳定无需进行外侧副韧带的探查修补，否则只能加大手术损伤。

应用钢板固定要注意钢板高度不能超过冠状突，以免影响肘关节屈曲。术中操作轻柔，避免反复操作造成骨折块碎裂，不要剥离有关节囊、软组织附着的小骨折块。对于肱肌附着点影响冠状突的显露和固定可以部分剥离。

尺骨冠状突内侧面骨折是剪切暴力所致骨折，最好采用支撑钢板内固定，只有支撑固定才能符合力学需要的牢靠固定，利于恢复关节的稳定并促进骨折愈合，可早期功能锻炼，达到良好治疗效果。

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