应用前外侧桡神经探查入路的微创钢板内固定手术治疗肱骨干远端关节外骨折

赵巍 曲巍 蒋华军 傅重洋 刘思达 程超

肱骨干远端1/3区域关节外骨折占肱骨干骨折的16%［1］，对于这种骨折的临床治疗存在一定的难度，治疗方式也存在争议。使用功能支具的保守治疗方式能够得到较高的骨折愈合率和可以接受的肢体功能［2］。然而其不足在于患肢需要长时间的制动，畸形愈合率高以及关节僵硬［2-3］。为了恢复良好的骨折力线，达到可靠固定效果从而进行早期功能锻炼，许多医师提倡用切开内固定手术进行治疗［4-5］。而后侧入路以及外侧入路的切开内固定手术因为需要在术中对桡神经进行大范围显露操作，所以存在较高的医源性桡神经损伤的风险。而且传统切开手术会对软组织进行广泛剥离，最终会留下很长的手术瘢痕。近年来，采用微创钢板内固定（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）手术治疗肱骨干中段骨折取得非常满意的临床疗效［6-7］，然而在远端1/3区域MIPO手术被认为对于桡神经并不安全。所以采用前外侧桡神经探查入路，进行3.5 mm接骨板MIPO手术治疗肱骨干远端关节外骨折，对病例进行回顾性分析，检验MIPO手术的临床效果以及对桡神经的安全性。

资料与方法

一、一般资料

选择2010年4月至2016年6月就诊于本院的78例肱骨干远端1/3区域骨折患者，其中28例患者应用前外侧MIPO手术治疗。男12例、女16例，平均年龄30.8岁（18～71岁），骨折均为单侧。优势侧损伤为11例（39.3%）。损伤原因：摔伤13例（46.4%），车祸伤9例（32.1%），掰手腕3例（10.7%），投掷伤2例（7.1%），机器绞伤1例（3.6%）。5例患者（17.9%）术前合并桡神经损伤，5例合并多发骨折。记录患者基本信息包括性别、年龄、伤侧、损伤原因、损伤时间和合并症。骨折类型依据AO/OTA分型进行分类：A1型10例（35.7%），A3型3例（10.7%），B1型 10例（35.7%），B2型 3例（10.7%），C1型2例（7.1%）。

二、纳入及排除标准

（1）纳入标准：①年龄≥18岁；②闭合骨折或Ⅰ度、Ⅱ度开放骨折；③要求早期活动。（2）排除标准：病理骨折，Ⅲ度开放骨折以及二次手术患者。

三、手术方法

所有手术病例均为同一位手术医师实施，手术在全身麻醉下完成。手术平均在伤后3.2 d（1～12 d）进行。患者采取平卧位，上肢外展90°放置于C型臂X线机的手术操作台上。手术医师在患者头侧进行操作。于上臂前外侧骨折端切开长度6～8 cm纵行切口。逐层切开，在肱肌与肱桡肌间隙显露探查桡神经，并在之后的骨折复位和放置内固定过程中注意对其保护。暴露肱肌，中外1/3处纵行劈开肱肌肌束，暴露肱骨干远端1/3区域骨折断端。清理血肿，直视下对骨折块进行解剖复位，使用1枚或者数枚拉力螺钉进行简单固定，将粉碎骨折变为简单骨折甚至直接建立复位连接维持力线。在整个复位过程中将桡神经包裹在肱肌外1/3肌束当中，时刻注意防止过度牵拉或坎顿在骨折块之间。在肱肌和骨膜之间使用骨膜推子向近端打通隧道。将1枚预先制定好长度的3.5 mm ULS钢板（10～14孔）预弯后通过切口放置于肱骨前方。由于肱骨干远端前方存在两个面，内侧面和外侧面分别向下延伸至肱骨髁的内侧柱和外侧柱。根据不同骨折类型比如螺旋骨折和楔形骨折，远端骨块内外两侧必将出现一侧长一侧短的情况，将钢板远端放置在相对较长的一侧，确保至少有2～3枚锁定螺钉固定在远端骨折块。放置钢板也要注意远端避开肱骨冠状窝，防止钢板术后阻挡曲肘运动。直视下固定远端螺钉，在长骨折线类型的情况下也可以穿过骨折线植入螺钉。当远端螺钉固定完毕后，连接ULS导向器，找到近端螺钉固定的区域，在倒数第2枚螺钉的位置皮肤上开一处0.5 cm小孔，后牵拉皮肤在导向器辅助下依次植入3枚近端锁定螺钉。术中C型臂X线机透视，确保骨折解剖复位良好，无内外侧畸形或者前后成角畸形，钢板位置良好，螺钉长度适中。屈伸肘关节查看有无阻挡，最后依然要检查桡神经。冲洗切口，进行双极电凝止血，逐层缝合关闭切口，将1枚引流管放置在内固定间隙，并通过近端皮肤小孔穿出。术后不使用石膏或者支具进行外固定保护（图1）。

图1 前外侧桡神经入路MIPO手术操作。图A为术中小切口直视下复位骨折显露桡神经；图B为在ULS导向器的帮助下固定近端锁定螺钉；图C为术后关闭切口情况

四、术后康复

根据视引流情况，术后1～2 d拔出引流管。拔出引流管以后即开始上肢功能锻炼，肩肘关节进行主动活动，但避免负重。日常活动以及轻体力劳动术后即可恢复。2周后拆除缝线，患者术后每隔4周门诊复查拍摄X线片至骨折完全愈合。骨折愈合依据正侧位X线4处皮质中的3处愈合为标准。

五、观察指标

记录手术时间和远端螺钉固定数目。术后随访复查X线，记录骨折愈合情况、完全愈合时间、臂肩手功能障碍评分（disabilities of the arm,shoulder and hand score，DASH）、Mayo肘关节功能评分、肘关节屈伸活动度、瘢痕长度和术后并发症情况。术后并发症包括：医源性桡神经损伤、骨折不愈合、延迟愈合、感染、内固定失效等。如果术前合并桡神经损伤的患者，复诊时评估桡神经恢复情况，并记录时间。

六、统计学分析

使用SPSS 21.0软件进行数据统计。计算平均年龄、损伤原因的比例、AO分型的比例、平均手术时间、平均随访时间、平均愈合时间、肘关节平均屈伸活动度、平均DASH评分、平均Mayo评分、瘢痕平均长度，同时计算相应平均值的标准差。比较手术当中使用2枚远端螺钉与3枚远端螺钉的术后疗效差异，运用t检验分析各项指标，包括骨折愈合时间、关节活动度、DASH评分和Mayo肘关节功能评分，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者平均随访21.6个月（12～36个月）。平均手术时间为118 min。所有骨折完全愈合，平均愈合时间为3.5个月。其中1例骨折延迟愈合，愈合时间为9个月。没有骨折不愈合、医源性神经损伤或内固定失效发生。术前5例合并桡神经损伤患者恢复时间为8.7周。术后3个月评估肘关节功能，平均肘关节活动度为 135.18°（110～150°）。平均DASH评分为 6.6分（0～24.2分）。Mayo评分：27例为优（96.4%），1例为良（3.6%），没有中或者差。平均Mayo肘关节功能评分为96.6分，范围85～100分。平均瘢痕长度为6.8 cm，最短为4.5 cm，最长为8 cm（图2）。比较远端骨块使用2枚锁定螺钉与3枚锁定螺钉对骨折愈合时间，肘关节活动度，DASH和Mayo肘关节功能评分几个方面差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 肱骨干远端1/3区域骨折使用2枚和3枚螺钉的疗效比较（±s）

表1 肱骨干远端1/3区域骨折使用2枚和3枚螺钉的疗效比较（±s）

注：DASH为臂、肩、手功能障碍评分

螺钉数量Mayo肘关节功能评分（分）2 枚 3.30±0.49 132.14±8.59 7.7±5.5 96.4±3.8 3 枚 3.60±1.32 136.10±11.39 6.2±5.7 96.7±3.7 t值 -0.552 -0.858 0.608 -0.148 P值 0.586 0.399 0.548 0.883愈合时间（月）肘关节活动度（°）DASH评分（分）

图2 第26号患者X线片及术后功能恢复情况。图A、B、C、D为术前、术后X线片；图E、F为术后肘关节功能；图G为术后3个月切口瘢痕长度

讨 论

在肱骨干远端1/3区域关节外骨折的治疗上，对骨折端进行解剖复位、坚强固定、肘关节早期活动是恢复良好肢体功能的保障［4］。由于远端骨折块长度有限，以及髓腔过于狭窄，髓内钉很难应用于肱骨干远端1/3区域骨折的治疗。目前文献报道，应用后侧或者外侧入路的切开复位钢板内固定手术治疗肱骨干远端1/3区域骨折是较为可靠且流行的手术方式［4-5,8-13］。虽然 Kim 等［14］报道了前外侧切开内固定手术方式治疗肱骨干远端1/3区域骨折，但损伤原因比较单一，所有病例的损伤原因仅包含投掷外伤。前外侧入路多用于近端或中段的肱骨干骨折，在远端1/3区域骨折时会被认为无法保证远端骨折的牢靠固定。本研究的病例包含了多种损伤原因，也包括不同年龄段以及不同的骨折类型。所有患者通过前外侧入路的手术方式，骨折得到全部愈合，且肢体功能得到满意恢复。所有病例中没有内固定失效，由于术中对桡神经干扰很小，所以，没有桡神经医源性损伤的发生。术中借助ULS标准器，手术切口明显缩短，减少了软组织剥离，也使手术瘢痕显著缩小。

通常认为双钢板或者远端更多的螺钉数（LCP干骺端钢板、肱骨远端关节外钢板）在治疗肱骨干远端1/3区域骨折更加可靠［4-5,12-13,15］。在一项多中心的回顾性分析中，Meloy等［16］比较了单钢板和双钢板在治疗肱骨干远端1/3区域骨折的疗效，发现两组骨折愈合率没有差异，但使用单钢板较双钢板有更好的关节活动度以及更少的并发症出现。比较其他后侧或者外侧入路手术，仅在远端骨块植入2或3枚锁定螺钉。植入2枚螺钉能否提供可靠的固定效果存在争议，特别是在老年骨折疏松以及严重粉碎骨折的病例。然而，在本研究的病例当中1例71岁的老年患者和2例C1型骨折都取得了满意结果，骨折完全愈合且早期功能恢复没有出现内固定失效的情况。Hak等［17］通过对骨质疏松的肱骨干尸体模型进行研究，发现骨折端每一侧使用2枚锁定螺钉可以提供足够的固定效果，增加第3枚锁钉无论是在轴向、剪切或者扭转方向并没有使机械稳定性增加。比较了在远端骨折块使用2枚与3枚远端螺钉的临床疗效，发现无论是骨折愈合时间、关节活动度、DASH和Mayo肘关节功能评分其差异均无统计学意义。虽然固定更多的螺钉仍然是防止内固定失败的有效方式，采取对骨折进行解剖复位拉力螺钉固定骨折块以及使用长钢板分散应力等方式克服这种少螺钉可能引起的不足。有报道发现骨折块间使用拉力螺钉能够显著增加内固定的稳定效果［18］，也有证据支持增加钢板长度都能增加长骨干骨折术后的抗折弯能力［19-20］。而且手术当中依据骨折类型的不同，调整钢板放置的位置，使钢板放置在远端骨块内外侧柱中较长的一侧，尽量为远端锁定螺钉的植入提供较大的空间。所有病例也验证了，无论何种骨折类型，都可以在肱骨远端植入至少2枚锁定螺钉提供可靠的固定效果。而后侧或者外侧入路只能将钢板固定在肱骨外侧柱，这里软组织覆盖菲薄，很可能会引起术后钢板刺激症状，从而容易引起疼痛和再手术的可能［4,12］。

医源性桡神经损伤在肱骨干远端1/3区域骨折中是一种常见的并发症。桡神经在肱骨中远段紧贴骨骼走形，关系紧密。桡神经在肱骨中下段两个区域与骨干关系紧密，第一个区域是桡神经绕行于肱骨骨膜后方，第二个区域指桡神经穿过外侧肌间隔后走行于肱骨外侧。在这两个区域进行骨折手术操作容易造成医源性桡神经损伤。Claessen等［21］分析了325例手术治疗肱骨干骨折的病例，发现手术入路与医源性桡神经损伤明显相关。外侧入路出现这种并发症的比率为22%，后侧入路为11%，而前外侧入路仅为4%。当进行后侧或者外侧入路时，桡神经必须进行长段的游离，从而使钢板能够放置在神经下方。而在前外侧入路桡神经可以在肱肌与肱桡肌间隙很容易找到，在手术操作当中，桡神经可以包裹在肌束中得到保护。而且钢板被放置在相对安全的位置，离开桡神经。钢板刺激症状是后侧入路的另一种常见并发症，肱骨外侧髁后方软组织菲薄，钢板皮肤摩擦造成疼痛，最终往往需要再次手术将内固定物取出［4,12］。

MIPO技术治疗肱骨干远端1/3区域骨折最近也有文献报道［22-24］。An等［22］报道了前方入路的MIPO手术治疗肱骨干中、远段骨折，并与传统切开手术进行比较。在这种手术过程中，桡神经并没有被暴露出来。Livani等［25］对进行前方MIPO的术后患者进行了超声检验，测量钢板与桡神经之间的距离，他发现两者之间的距离非常小，特别是在远端的干部骨折，平均仅为4 mm。因此，他认为这种暴露桡神经的间接复位桥接钢板手术存在很大的桡神经损伤风险，尤其在肱骨干远端关节外骨折的病例治疗当中。Gallucci等［23］报道后侧入路的MIPO术式，桡神经医源性损伤率为5%（1/21）,外翻畸形发生率为 76.2%（16/21）。Zogbi等［24］报道了外侧入路的MIPO手术方式，桡神经医源性损伤率达42.9%（3/7），即使桡神经在术中直视下处理。因此，目前的肱骨干远端关节外骨折的MIPO手术治疗方式存在许多不足。MIPO手术当中，在前外侧的小切口复位骨折显露保护桡神经，近端锁定螺钉的植入借助导向器可通过一处小孔完成。本研究的病例中平均切口瘢痕长度为6.8 cm，最短的1例仅为4.5 cm。手术切口长度与多种因素有关，比如患者的体型胖瘦、骨折的类型、骨折线的长度以及存在一定的学习曲线。

综上所述，肱骨干远端1/3区域关节外骨折，采用前外侧入路MIPO术式治疗能够得到满意的临床及影像效果。这种手术方式能够提供足够的内固定效果，手术并发症少，手术瘢痕小以及良好的功能恢复，可以作为临床治疗中一种可靠的手术选择。

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