一例新生儿白塞病血栓性静脉炎的管理

潘晓月，吴龙艳

（南京医科大学附属儿童医院，江苏 南京 210000）

白塞病是一种以复发性口腔黏膜和（或）外阴溃疡、皮肤损害及眼病变为主要特征的慢性炎症性系统性血管炎，可累及各种管径血管[1]。目前我国多采用国际白塞病研究1989年制定的诊断标准[2]，若累及大中动脉和（或）静脉时称血管型白塞病。本病具有特征性表现，极易在留置针穿刺时发生针刺反应，局部产生血栓性静脉炎，故对外周静脉穿刺存在难度。

静脉输液作为临床上常见的治疗措施之一，其优势在于起效快，作用效果明显，常作为广大医师和患者的首选治疗手段[3]。静脉留置针能够减少穿刺次数、减轻穿刺痛苦、方便活动及抢救，现已成为临床上静脉输液最为广泛使用的器具之一。新生儿因自身心智发育、沟通能力及表达能力不成熟，临床上对其实施静脉输液具有一定的困难，静脉留置针的运用可以减少对血管的刺激，提高医护工人员工作效率和患者及家属的满意程度。由于白塞病累及大、中动脉及静脉者约占10%，且静脉病变较为常见，约占70.6%，并以血栓性静脉炎为主[4]，局部表现类似于普通静脉炎。静脉留置针在使用中常因操作不当、护理不到位等因素发生留置针脱落、针头堵塞、液体外渗、静脉炎、脓疱、毛囊炎等问题[5]～[6]，因此对于此类新生儿的静脉留置针需要结合患者个体进行留置针放置的操作改良。

现报道新生儿白塞病使用静脉留置针病例1例如下：

临床资料：患者男，年龄：7天11小时，主诉因“发现全身皮肤黄染3天”入院。查体：神志清，口舌多发溃疡，眼底出血点，全身皮肤中度黄染，TCB：15 mg/dl，前囟平软，颈软无抵抗，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，脐部干燥，肝肋下1.0 cm，脾肋下未触及肿大，肠鸣音存在，四肢肌张力正常，原始反射存在。四肢水肿，肤色略白，肢端肤冷。辅助检查：血常规：白细胞计数19.08×109、淋巴细胞百分比38.0%、中性粒细胞百分比50.0%、血红蛋白浓度157 g/L、血小板计数483×109/L、CRP＜8 mg/L、TCB16.4 mg/dl、谷丙转氨酶9 U/L、谷草转氨酶20 U/L、磷酸肌酸激酶163 U/L、肌酸酶同工酶34 U/L、总胆红素259.32 umol/L、直接胆红素15.42 umol/L、间接胆红素243.90 umol/L、降钙素原＜0.02 ng/mL、尿蛋白+-，电解质、肾功能、粪常规等其他检验及影像学检查未见明显异常。针刺实验阳性，请皮肤科会诊，考虑患儿除新生儿高胆红素血症外可能患有白塞病。患儿入院后偶有发热，热峰38.0℃。予患儿拉氧头孢抗感染治疗及间断光疗治疗后，黄疸持续消退。患儿左侧手背行留置针穿刺，次日患儿左手背针眼处有一2 cm×2 cm左右大小的红肿伴硬结，考虑为白塞病针刺反应继发血栓性静脉炎。予酒精湿敷及夫西地酸乳膏外用，并继续当前治疗。住院第9天患儿黄疸消退出院，届时患儿无不适，左手留置针穿刺处红肿硬结消退，唯有1.5 cm×1.5 cm局部皮肤稍硬。

白塞病患儿因疾病特殊性容易造成留置针穿刺后的一系列问题，其针刺反应形成的血栓性静脉炎是常见问题之一。静脉穿刺及放留置置针过程中造成血栓性静脉炎的原因主要有[7]：（1）静脉输入强刺激如药物浓度过高、药物溶剂本身具有强刺激性；（2）静脉局部感染；（3）静脉曲张；（4）外伤因素，如穿刺造成损伤。本案中患儿多为穿刺造成损伤及局部感染造成血栓性静脉炎。因此在留置针操作中应当做好消毒处理及随后留置针部位护理。

临床上对血栓性静脉炎的治疗及护理有金黄膏及硫酸镁外敷[8]、水调散联合肝素抗凝治疗[9]等方法，治疗机理基本都是抗感染及抗凝血两个途径，由于诸方法存在其各自的缺陷，如起效慢或操作复杂，因此我院采用酒精湿敷及夫西地酸乳膏外用。石娴[10]等人的研究表明：夫西地酸乳膏对皮肤感染的各种革兰氏阳性球菌都有极强的抗菌活性，其作为具有甾体骨架的抗菌药物，可以通过抑制细菌的蛋白质合成从而起杀菌的作用，并且与其他抗菌药物之间没有交叉耐药性，抗MRSA、MRCNS等的活性具有明显优势。由于夫西地酸乳膏渗透能力强，可以迅速渗透，作用于感染的病灶组织，因此可以快速有效地消除致病菌，尤其是对金黄色葡萄球菌有很强的选择性。除此以外，夫西地酸乳膏还可以通过增强免疫的作用，抑制细菌性水肿组织、变形坏死组织、炎症渗出组织的形成。因此，夫西地酸乳膏对白塞病针刺反应形成的血栓性静脉炎有很好的适应性，患儿通过夫西地酸乳膏外用后5天即可见局部血栓性静脉炎明显消退。

除了白塞病针刺反应造成血栓性静脉炎后的治疗外，通过操作手段的改良来预防静脉炎也是该类病案的重中之重。医护人员应选择走向直和脉络清晰的血管进行穿刺，掌握好针尖与皮肤的角度，在穿刺过程中尽量做到稳准快[11]。罗劲[12]等人采用2人操作方法：用注射器抽取0.9%NaCl注射液2 ml再接入留置针肝素帽，排气后选择5～10°角进针，见回血后，退出针芯3～3.5 mm，再向前送1～2 mm，确保套管进入血管内，回抽注射器，见回血至软管部分，松开止血带，推注0.9NaCl注射液，同时操作者缓慢送，直至将软管全部送入血管内，撤出针芯，做好固定，撤掉注射器连接输液器。孔慕贤[13]等人通过提高穿刺成功率，减少对血管的损伤，从而预防静脉炎的出现。我院采用改良留置针穿刺术，助手置患儿于鸟巢式穿刺台保暖并安抚患儿，操作者取2 ml注射器连接0.55 mm头皮针排气后再接入留置针肝素冒旋转松动留置针，将Y接口及针翼转向右边，针翼在下，从血管上方或侧上方刺入血管，刺入后右手食指及拇指分别后推针翼及前推Y接口，撤针芯5mm，左手持续绷紧穿刺部位皮肤，右手将导管送入血管。留置针放置后，对于白塞病新生儿可进行穿刺部位消毒后予3M贴膜，防止感染。

白塞病临床表现复杂多样，新生儿白塞病的发病率低，在诊断过程中静脉穿刺的运用需要适应新生儿的生理状况，避免对新生儿造成损伤及发生感染，并且需要及时对症处理，提高新生儿该病诊疗的效果。但由于人群的特殊性导致发病隐匿，不易于发现及诊断，因此往往延误诊疗时机，随着病情进展，出现血管病变等，其血栓性静脉炎初始表现类似于一般静脉炎临床上在未即时识别血栓型静脉炎时予以按一般静脉炎对症护理也能取得相应疗效。白塞病新生儿作为特殊人群，对其静脉穿刺留置针时容易发生针刺反应形成血栓性静脉炎、针头堵塞等问题，其中血栓性静脉炎作为临床最常见的问题之一，需要从预防和治疗护理两方面进行重视。留置针穿刺操作的改良是预防过程中不可忽视的一步，因此今后应当对此进行更多更深入的研究。治疗和护理需要结合新生儿的个人病情进行全面完善的施治，选用适合的药物是其重点之一。只有将防与治相结合，才能最大程度地降低白塞病新生儿因使用静脉穿刺留置针时造成的损伤。

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