脑卒中后肩关节半脱位的研究进展

杜新新，王 强，孟萍萍，柏广涛，张祎辰，杨 迪

（青岛大学，山东 青岛 266000）

肩关节半脱位是脑血管病常见的并发症之一，常发生在上肢软瘫期。根据测量方法及测量时间点的差别，其在卒中后偏瘫患者中的发病率为17%～81%[1]。肩关节半脱位被认为是导致肩部并发症的主要问题，比如：卒中后肩痛、肩关节活动受限、肩手综合征、继发腋神经损害[2]等。肩关节如果不能及时治疗，将会导致无法逆转的半脱位。已有不少国内外研究[3]证实肩关节半脱位与上肢功能恢复密切相关。因为肩关节半脱位不能为上肢控制提供稳固的基础，因此其预防康复治疗是上肢功能康复的关键因素。

1 肩关节半脱位及其临床表现

肩关节半脱位是指肱盂关节机械连续性改变，肩关节肱骨头从关节孟下滑，导致肩峰与肱骨头之间出现可以触及的间隙。肩关节半脱位的临床表现主要为患侧肩部疼痛、活动度受限、肩下沉、肩峰下可触及凹陷、肩胛骨下角位置较健侧低、肩手综合征等症状。

2 肩关节半脱位原因

2.1 肩关节姿势异常

脑卒中后偏瘫患者往往会因为步行姿势异常导致躯干侧屈，引起肩关节位置不正。而各种功能活动需在组织结构处于中立位时能够达到正常。

2.2 肌力下降

大部分脑卒中患者会经历弛缓性瘫痪期，偏瘫侧常常出现肌力消失或者肌力下降，肩胛骨周围肌肉如冈上肌、冈下肌、三角肌等肌肉的机能下降，难以维持盂肱关节在正常位置。

2.3 重力原因

当脑卒中患者处于坐位或者站立位时，在肩胛骨周围肌肉力量不足的基础上，由于患肢自身重力原因，使得关节囊及韧带破坏、松弛、延长，从而加剧肩关节半脱位的产生。

2.4 肌肉功能失衡

偏瘫早期，由于肩胛骨周围肌肉无力，肩胛带失去前锯肌及斜方肌支撑，导致患侧肩下沉，背阔肌、菱形肌等肌肉痉挛导致肩胛骨产生内收或（和）回缩，脊椎凸向健侧使得躯干向偏瘫侧倾斜，上肢被动外展造成肱骨相对外展[4]。

2.5 护理不当

在脑卒中患者护理过程中，由于护理不当，转移、搬运患者过程中姿势不当等外在因素，均会增加患者肩关节半脱位的发生率。

2.6 其他原因

老年患者由于组织退化，营养循环障碍，导致关节囊韧带松弛；国外有学者研究认为肩关节半脱位还可能与交感神经反射性营养不良、肩袖肌损伤、臂丛神经及其他周围神经功能障碍等因素有关[5]。

3 评估方法

3.1 触诊

患者取坐位，双上肢自然放松，双手平行置于双腿，医师站于患者身后，将拇指置于患者肩峰与肱骨头之间，双侧同时进行对比，若患侧间隙比健侧间隙宽，可初步判定患者存在肩关节半脱位。

3.2 X线法测量

患者取坐位，双手置于双腿，肩关节自然放松，拍摄肩关节正位片，使用图像测量工具测量肩峰与肱骨头之间的间隙（AHI），根据《中国康复医学诊疗规范》中肩关节半脱位标准[6]：AHI＞14 mm或患侧上述间隙比健侧宽10 mm，将上肢下垂时患者可感到肩部不适或疼痛，若将上肢被动托起时，疼痛或不适减轻，符合以上条件可诊断为肩关节半脱位。

3.3 超声检查

操作者将超声探头置于患侧肩峰外侧缘至肱骨大结节上缘，测量两者之间的最短距离，记为肩峰-大结节间距（acromion-greater tuberosity distance，AGT），可行双侧对比。

4 复位标准

患者健、患两侧AHI值相等，同时相应指检肩峰与肱骨头间隙小于1/2横指，表示患者肩关节复位。

5 肩关节半脱位治疗方法

5.1 良肢体位摆放及康复护理

向患者指导、演示如何正确摆放体位，如何安全搬运、转移患者，避免造成肩关节继发性损害。转移、搬运患者时，不应用力拖曳、上抬患侧肩关节，因偏瘫患者肩关节周围肌肉力量下降，用力过大或不当，易引起肩关节半脱位。

5.2 肩关节保护装置的使用

卒中患者早期尤其软瘫期时，适合悬吊固定法，使用目的是通过支撑偏瘫侧肩胛骨及其他软组织，预防或者减少因为自身重力原因牵拉肩关节所导致的疼痛或半脱位。普通型肩吊带目前在临床应用广泛，有研究表明，肩吊带只能起到即刻效应，经过3个月的随访对比，使用肩吊带与否对于肩关节活动度，预防或纠正肩关节半脱位，减轻疼痛方面并没有显著差异[7]。

5.3 物理治疗

5.3.1 低频电刺激

低频电刺激治疗通过在皮肤表面施加电流，刺激瘫痪肌肉周围运动神经和肌肉收缩，恢复神经支配，改善被刺激肌肉张力[4]；其次，还能向中枢传导肌肉收缩、关节运动而产生的本体感、位置觉等深感觉以及刺激皮肤而产生的浅感觉，通过本体反射机制促进中枢神经功能的恢复与重建，恢复偏瘫肢体的运动功能。通常，电刺激治疗的肌肉是冈上肌和三角肌后部。有国外研究者表明额外增加肱二头肌长头电刺激具有明显的优势[1]。

5.3.2 中频电刺激

中频电刺激治疗肩关节半脱位的作用为：①通过电刺激刺激肌肉收缩，增强肌力，降低肌张力，增加肩关节稳定性；②促进局部血液循环和淋巴回流，缓解肩部疼痛，增加患者康复治疗配合度。

5.3.3 低频调制中频电刺激

此方法同时具有低频和中频电的特性，通过本体反射机制重新恢复神经支配。有研究表明低频调制中频电刺激对肩关节半脱位患者运动功能的改善起到积极作用，但对肩关节复位率的改善与常规治疗相比无明显差别。

5.3.4 肌电生物反馈

肌电生物反馈通过听觉或视觉反馈将肌肉收缩产生的肌电信号转化为放大的反馈电流，再刺激肌肉收缩，促进瘫痪肢体运动，恢复大脑中枢对瘫痪肌肉的控制。目前，肌电生物反馈治疗广泛应用于肩关节半脱位治疗，并取得较好的疗效[8]。

5.4 运动疗法

运动疗法包括本体感觉促进技术，本体感觉促进技术是通过刺激肌梭或肌腱内的本体感受器，促进肌肉收缩、促进关节稳定、改善肌肉力量的技术。本体感觉促进技术又包括神经肌肉本体感觉促进技术，肩关节挤压。在不引起疼痛的情况下，进行肩关节全关节活动范围内的主动及被动活动，Bobath握手并上举上肢的动作，这些训练方法均是以促进本体感觉输入为基础进行训练。

5.5 上肢机器人

上肢康复机器人训练是近年来兴起的应用于上肢功能康复的新治疗技术[9]，目前也逐渐应用于肩关节半脱位治疗。此方法可进行高强度、任务相关性训练，且相对于传统康复训练更安全，能够避免在肘关节充分伸展时可能过度牵拉肩关节引起的肩痛以及半脱位加重。

5.6 运动想象疗法

运动想象疗法是通过激活运动记忆中枢，并遵循中枢运动控制原则[10]。王珺[11]的研究证实，运动想象疗法联合常规康复训练虽然在复位率方面未见明显改善，但可明显改善患侧上肢运动功能、疼痛及日常生活能力，疗效确切。

5.7 针灸

传统的针灸治疗方法具有镇痛、促进肌力增高、抗挛缩、促进感觉输入和运动传导速度[12]的作用，其治疗效果确切，临床不良反应少。目前常用的针灸方法包括单纯针灸、电针、头针等治疗。

5.8 推拿

推拿治疗包括多种手法，如：揉拿法、掌揉法、提拿肩井法等方法。康复训练时，治疗师可根据患者情况进行选择。推拿治疗方法相对简单，患者依从性较高，疗效也得到验证[13]。

5.9 肌内效贴

肌内效贴治疗是软组织贴扎技术之一，是一种将具有弹性的胶布贴在身体表面，起到对肌肉骨骼系统的保护作用，促进运动功能恢复的非侵入性治疗技术[14]。肌内效贴起治疗作用的主要原因可能包括，促进皮肤感觉输入，增加肌肉收缩效能[15]，保护肩关节周围组织。

5.10 心理治疗

脑卒中后患者会出现不同程度的抑郁、精神不振，患者对自身信心不足，过度依赖他人，导致治疗积极性欠佳。及时对患者进行心理疏导，建立患者康复信心，增强治疗积极性对于促进患者康复进程起到重要作用。

5.11 药物治疗

针对患者肩关节疼痛可考虑给予解痉镇痛药或者非甾体类抗炎药给予对症处理。对于疼痛程度较重者可酌情给予进行肩关节腔注射或者局部封闭治疗。

6 结 论

肩关节半脱位是脑卒中偏瘫患者常见的并发症，多见于偏瘫后处于软瘫期患者，患者肩关节周围组织因为肌力下降以及自身重力的原因，使肩关节周围肌肉的协调性下降甚至丧失，稳定机制遭到破坏。半脱位如不能得到及时纠正，不但增加了复位难度，还会导致进一步的损害。目前临床上肩关节半脱位的治疗方案层出不穷，但许多治疗方法的临床有效性仍值得进一步研究确定，进而为患者选择最佳的治疗办法。

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