中医治疗感冒后顽固性咳嗽经验举隅

林小青 夏永良★

感冒后咳嗽，是亚急性咳嗽中最常见的一种，是指当呼吸道感染中出现的发热﹑鼻塞﹑流涕﹑喷嚏等急性期症状消失以后，咳嗽仍然缠绵不愈，主要表现为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，病程一般可持续3～8周，甚至更长的时间，X线胸片等检查均无明显异常，又称感染后咳嗽［1］。由于本病属于感染后，炎症症状基本消失，有别于急性咳嗽，也不同于上气道咳嗽综合征﹑嗜酸粒细胞性支气管炎﹑咳嗽变异型哮喘等慢性咳嗽，对抗菌药物﹑糖皮质激素以及孟鲁司特等西药治疗效果不佳，目前西医治疗主要为复方甲氧那明，但也存在服药后可引起嗜睡甚至是皮疹﹑恶心﹑呕吐﹑食欲不振﹑眩晕﹑排尿困难等不良反应。迁延不愈的咳嗽常给患者的学习﹑工作和生活甚至是心理带来严重的影响，导致患者生活质量下降。作者针对感冒后咳嗽的临床特点，认为感冒后咳嗽缠绵难愈，主要是失治误治﹑调养不当等导致肺失宣肃，肺气上逆，因此，在治疗上应始终以恢复肺的宣发肃降功能为要，运用中医中药辨证论治，临床上取得较好疗效。现作者将治疗感冒后顽固性咳嗽的经验总结报道如下。

1 表邪未尽，当先解表

“有一分恶寒便有一分表证”，感冒后咳嗽的患者，虽然鼻塞﹑流涕﹑喷嚏等外感症状已基本消失，但患者仍存在恶寒﹑喜暖等表邪未尽的表现，遇寒冷天气或进食生冷则咳嗽诱发或加重。有时由于患者体质虚弱，营卫不和，感冒后咳嗽缠绵不愈，也存在“外感”未愈的情况下再次受邪，即“复感”可能，此时若因“久咳”而妄用收敛止咳药物如乌梅﹑五味子等，则有可能导致外邪入里﹑肺气不宣﹑气壅于内，甚至关门留寇。因此在治疗上宜疏风宣肺解表，达邪外出，恢复肺的宣发功能。“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲外解者，宜桂枝汤”。因此临证予三拗汤或桂枝汤加减治疗宣肺解表，常用麻黄配杏仁宣肺平喘，或桂枝﹑白芍调和营卫，或荆芥﹑防风祛风散邪，苏子配前胡，宣肺下气，止咳平喘。

2 干咳无痰，需辨证对待

感冒后咳嗽如为干咳无痰或者咳少量稀痰者，需分辨此干咳是由于肺阴不足﹑阳虚失布还是燥热伤肺所导致的干咳。且不可见干咳即妄投润肺止咳之品，以免滋阴助湿，迁延病程。若患者出现干咳﹑痰少粘白甚至痰中带血丝，或口干咽燥﹑潮热盗汗﹑舌红少津等阴虚肺热症状，则可用鲜芦根﹑浙贝母﹑桑白皮﹑南北沙参等宣散肺热，养阴清润之品；若患者表现为干咳，或痰少清稀﹑怕冷﹑口干喜热饮﹑舌质淡红等阳虚症状，此乃阳虚无力推动，导致寒饮伏肺，津液不能上承所致，因此，治疗当以温阳化饮为原则，临证常以小青龙汤或苓甘五味姜辛夏杏汤加减治疗。若为燥咳，尤其是秋燥时节发病，出现无痰或痰少粘稠，鼻燥咽干等症状者，可予桑杏汤或杏苏散等加减治疗。

3 太阳误下，当表里同治

“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”感冒初期，本当治以解表，却因急于依赖抗生素﹑盐水输液或者误治失治，过分使用清热解毒等苦寒药物，以致风寒未得彻底透发，余邪未尽，表邪内陷胸中，或风寒郁闭入里化热，致肺失宣肃，肺气上逆而出现咳嗽﹑气喘等症状。因此治疗上应当疏风解表以祛外邪，降气定喘以恢复肺气宣发肃之功能。桂枝加厚朴杏子汤既可用于原有喘证宿疾，因外感诱发者，也可用于太阳中风表虚证，外邪尚未内陷而引起的咳喘，因此临证选用桂枝加厚朴杏子汤加减治疗，以桂枝汤调和营卫以解表，厚朴﹑杏仁肃降肺气以治里，表里同治，标本兼顾［2］。痰多者，合用三子养亲汤﹑二陈汤等。

4 咽痒咳嗽，当祛风解痉

感冒后咳嗽患者多存在咽痒则咳，或动则咳嗽剧烈甚至张口说话即咳的症状，以白天活动时较为明显，夜间睡眠时缓解。这可能是由于感染导致的气道非特异性炎症所致，由于气道黏膜充血水肿，炎性细胞浸润以及炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器，引起气道的高反应［3］。这类患者既往常有过敏性鼻炎﹑特应性皮炎等过敏性疾病史。中医认为，“风胜则痒”，患者咽痒则咳，动则咳甚，属于中医“风邪”的范畴，因此，治疗上适当运用虫类药如蝉衣﹑僵蚕﹑地龙等祛风止痉之品，可有效缓解气道高反应。临证可用蝉衣﹑僵蚕这一药对，既取其祛风止痒之功，又取其升清宣透﹑宣发肺气之效。同时，由于风为百病之长，常兼他邪合而伤人，可夹寒﹑夹热而成风寒﹑风热之证，因此临床可根据夹寒夹热之不同，分别予以散寒祛风或祛风清热之品。《景岳全书》曰“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已”，对于干咳明显之燥咳者，可在祛风解痉的基础上加用润燥药物，如白芍合甘草酸甘化阴，滋阴润燥。现代研究证明，白芍中的主要成分不但具有抗炎作用，而且还具有双向调节免疫功能的作用［4］，可以有效缓解气道高敏反应。

5 典型病例

患者，杜某，女，49岁，2017年3月12日初诊。感冒后反复咳嗽3月余。现咳嗽，咽痒则咳，咽中有痰，痰少难咯出，盗汗，口苦，咽干，纳眠一般，二便尚调，舌淡红苔薄黄，脉细。证属风寒未尽，肺失宣降。治以宣肺解表，化痰止咳，方用桂枝加厚朴杏子汤合小柴胡汤加味。药用：桂枝9g﹑炒白芍9g﹑杏仁10g﹑厚朴10g﹑炒苏子10g﹑姜半夏9g﹑柴胡10g﹑炒黄芩9g﹑干姜6g，五味子6g﹑蝉衣9g﹑僵蚕6g﹑茯苓15g﹑金沸草15g。每日1剂，水煎分2次服。服药1周后，咳嗽较前减轻，仍有咽痒，无痰，舌淡红苔薄，脉细。前方减桂枝﹑白芍﹑金沸草，加射干10g﹑诃子10g，继服2周，诸证痊愈。

按：患者外感风寒，余邪未尽，导致肺失宣肃，肺气上逆咳嗽，治疗当祛风解表，降气止咳，《伤寒论曰》“小柴胡汤证，若咳者，去人参﹑大枣﹑生姜﹑加五味子半升﹑干姜二两。”以桂枝汤合小柴胡汤，调和营卫，既解表散邪，又能清泄里热，蝉衣﹑僵蚕配伍，取升降散升阳中清阳之意，升清宣透，祛风解痉，增强本方解表祛风之功，使风邪外达，肺气得以宣发［5］。苏子﹑杏仁﹑厚朴﹑旋复花既能下气平喘，润肺化痰，又能通降腑气，配合蝉衣﹑僵蚕，一升一降，调畅气机，恢复肺宣肃降的功能，使得肺宣发肃降之令得行，气道通利，则咳嗽自解。佐以金沸草﹑茯苓﹑干姜﹑五味子温肺散寒化饮，敛肺止咳降逆，诸药合用，共凑解表散邪﹑祛风解痉﹑止咳化痰之功。

6 小结

感冒后顽固性咳嗽的主要病机为肺失宣肃﹑肺气上逆，因此治疗上宜谨守病机，灵活辨证，以调畅气机，恢复肺的宣发肃降功能为要，根据病情，或宣肺解表，驱邪外出，或调和营卫，内外兼顾，或下气平喘，调畅肺气，再根据临证咳嗽的特点，或祛风止痉，或养阴润燥来达到治疗的目的。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(草案)．中华结核和呼吸杂志,2005 28(11):738．

［2］ 王祥生, 李宗强． 桂枝加厚朴杏子汤临床运用举隅． 中国中医药现代远程教育, 2013, 11(6):78-79．

［3］ 李智． 感冒后咳嗽的治疗体会． 中医杂志, 2008, 49(12):1141-1142．

［4］ 陈振振,陆洋,杜守颖．白芍的药理作用研究进展．中国中药杂志编委会暨中药新产品创制与产业化发展战略研讨高端论坛,2011．

［5］ 叶文怡, 夏永良． 升降散加味治疗初治与经治咳嗽患者疗效分析． 浙江中医药大学学报, 2016, 40(7):549-550．