原发性甲状腺鳞状细胞癌的CT表现分析

朱玲英 姚俊 巴蕾 董飞

原发性甲状腺鳞状细胞癌（PTSCC）是一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，约占甲状腺肿瘤的1%～3%［1］，该肿瘤恶性程度高，病程进展快，预后极差，多数在确诊后半年至1年内死亡，早期诊断和准确选择治疗方案对PTSCC患者至关重要［2-3］。由于PTSCC的发病率较低，有关该肿瘤的临床和病理方面的报道较多，鲜有CT表现的文献报道，对其缺乏认识。因此，作者回顾性分析经手术病理证实的16例PTSCC患者资料并复习相关文献，旨在探讨其CT表现，以提高对本病的认识。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集浙江省台州市肿瘤医院和浙江大学医学院附属第二医院2005年1月至2017年10月资料完整，并经组织病理学证实的PTSCC 16例，其中男5例，女11例；年龄27～79岁，中位年龄63岁。病程5d～6个月，中位病程2个月。13例因进行性增大的颈前肿块而就诊，3例因颈前原有肿块短期迅速增大而就诊；6例伴有疼痛，5例伴有进食梗阻症状，3例伴有呼吸困难，2例伴有声音嘶哑。2例伴有颈部淋巴结转移。12例行手术切除病理证实，4例行超声引导下粗针穿刺活检确诊。

1.2 CT检查设备及参数 16例采用荷兰PHILIPS Brilliance 16层和美国GE Bright Speed 16层螺旋CT扫机完成扫描，扫描范围自颅底至主动脉弓水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流320 mA，层厚3～4 mm，层距3～4 mm，扫描螺距为1.0，16例均行CT增强扫描，以高压注射器由肘前静脉注入碘海醇80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），延迟42s开始扫描。

1.3 图像分析方法 由2名放射科高年资主治医师在不参考任何临床﹑手术及病理资料情况下对所有影像学资料进行阅片，观察并记录病变的位置﹑大小﹑边界﹑数目﹑形态﹑密度及增强后病灶的强化方式﹑侵犯范围﹑淋巴结转移等，当意见不一致时，通过相互讨论以取得一致意见。CT增强扫描根据CT值增加情况将强化程度分为：轻度：＜20 HU；中度：21～40 HU；明显：＞40 HU。平扫时病灶密度与正常甲状腺密度相比，分为低密度﹑等密度和高密度。钙化形式分为点状钙化（5～10 mm）﹑蛋壳样钙化﹑条状钙化。肿大淋巴结按国际7分区法进行分区［2］，淋巴结转移CT 诊断参照以下标准：颈部淋巴结（Ⅱ～V 区）短径≥6 mm﹑纵隔淋巴结短径≥ 10 mm，气管食管沟（Ⅵ区）出现淋巴结，无论大小均视为转移。

1.4 病理检查方法 所有标本均行常规病理﹑显微镜下病理以及免疫组化检查，免疫组织化学检测抗体包括细胞角蛋白CK19﹑CCK1﹑CK4﹑CK20﹑CK/L﹑甲状腺转录因子（TTF1）。所有病例的病理图片均由1名病理科副主任医师进行回顾性分析。

2 结果

2.1 影像学表现 （1）肿瘤部位及数目：16例共19个病灶，其中单侧13例（右侧10例，左侧3例，2例同时累及峡部），双侧3例。（2）肿瘤大小﹑形态和边缘：病灶最大径2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0 cm者7个，＞4.0 cm者12个，病灶呈类圆形6个，不规则分叶状13个；病灶边界清晰4个，边界不清15个。（3）密度和强化：CT平扫病灶呈低密度15个，等密度4个；7个病灶呈实性，12个病灶呈囊实性。CT平扫病灶内见钙化者6个病灶（6/19，31.6%），其中3个病灶内见点状钙化，2个病灶内见蛋壳样钙化，1个病灶内见条状钙化。CT增强检查病灶呈轻中度强化13个，明显强化6个，其中11个病灶呈环形强化。（4）甲状腺包膜以及周围组织侵犯情况：16例肿瘤共19个病灶中，甲状腺包膜完整7个；甲状腺包膜不完整12个，肿瘤突破包膜呈浸润性生长，边缘模糊，其中5个侵犯食管，3个侵犯颈前带状肌，2个侵犯喉咽。（5）颈部肿大淋巴结：2例（12.5%）可见颈部肿大淋巴结，位于颈内静脉周围的Ⅳ﹑Ⅵ﹑Ⅶ区，肿大淋巴结均呈囊实性，所有的淋巴结内均未见明显钙化，增强后呈环形强化，中心坏死。

2.2 病理组织学表现 大体病理上，肿瘤体积较大，16例肿瘤均无包膜，浸润性生长，常侵及气管﹑食管﹑喉周围组织等。质地较硬，切面呈灰白色或红白色，实性或囊实性，可见较大囊腔形成，囊内含有暗红色液体。显微镜下见甲状腺正常结构被破坏，甲状腺滤泡结构消失，癌巢由多边形瘤细胞组成，细胞浆丰富，嗜伊红色，核大小不一，深染，可见病理性核分裂，部分癌巢中央可见“角化珠”及鳞化，间质纤维组织增生。免疫组织化学显示，甲状腺鳞状细胞癌细胞角蛋白19（CK19）﹑CK/L呈阳性表达，而细胞角蛋白CK1﹑CK4﹑CK20﹑甲状腺转录因子（TTF1）呈阴性表达，在一些肿瘤可见到灶性CK7和CK18阳性表达。

3 讨论

PTSCC常为单发病灶，肿块较大时可见同时侵犯甲状腺两侧叶以及峡部。肿瘤最大径约3.0～8.0 cm，平均4cm左右，本组16例PTSCC共19个病灶中，单发13例，双发3例，病灶最大径2.1～6.5 cm，平均（4.5±0.7）cm，其中＜4.0cm者7个，＞4.0cm者12个。肿瘤具有广泛浸润的特点，无包膜，病灶常表现为形态不规则的软组织肿块，呈分叶状，边缘模糊，容易浸润邻近的组织和器官。本组16例PTSCC共19个病灶中，病灶呈分叶状13个，边缘模糊，其中5个病灶侵犯食管，3个侵犯颈前带状肌，2个侵犯喉咽。CT平扫PTSCC呈低密度，肿瘤生长迅速，血供不足，容易发生广泛坏死而使病灶呈囊实性。本组16例PTSCC共19个病灶中，CT平扫病灶呈低密度15个，其中12个病灶呈囊实性。钙化少见，本组资料中CT平扫仅有6个病灶见钙化，与文献报道［5］甲状腺癌，尤其是乳头状癌病灶内常见细颗粒状钙化有所明显不同，考虑可能与PTSCC病灶中的钙化为肿瘤营养不良所致，缺乏沙砾体，而甲状腺乳头状癌（PTC）病灶内钙化为砂砾体有关。PTSCC恶性程度高，肿瘤分化差，常引起甲状腺贮碘功能破坏或者肿瘤摄碘能力明显下降，增强扫描肿瘤常呈轻中度强化，部分肿瘤坏死范围广泛而使病灶呈不规则环形强化。本组病例19病灶中CT检查14个病灶轻中度强化，其中11个病灶呈环形强化。

甲状腺癌尤其是乳头状癌颈部淋巴结转移的发生率较高。本组16例PTSCC中2例（2/16，12.5%）可见颈部肿大淋巴结，明显低于其他分化性甲状腺癌颈部淋巴结转移的发生率。本组PTSCC颈部淋巴结转移主要分布于颈内静脉围的Ⅳ﹑Ⅵ﹑Ⅶ区，肿大淋巴结呈囊性居多，CT增强扫描呈环形强化，中心坏死，与PTSCC原发病灶容易坏死﹑环形强化的表现一致，具有一定的特征性。

综上所述，老年女性，边缘模糊﹑坏死明显，少见钙化，轻中度强化﹑环形强化的甲状腺占位灶，有助于提示PTSCC的诊断，CT检查可以准确显示肿瘤累及的范围，与周围气管﹑食管﹑血管等的关系以及颈部淋巴结转移情况，有利于临床肿瘤分期，从而为患者选择个性化的治疗方案。

［1］ Livolsi VA,Merino MJ．Squamous cells in the human thyroid gland．Am J Surg pathol,1978,2(2):133-137．

［2］ Sakai O,Curtin HD,Romo LV,et al．Lymph node Pathology:benign proliferative,lymphpma and metastatic disease．Radiol Clin North Am,2000,38(6):979-998．

［3］ Moretz WH,Gourin CG,Terris DJ,et al．Detection of papillary thyroid carcinoma with serum protein profile analysis．Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2008,134(2):198-202．

［4］ Cho JK,Woo SH,Park J,et al．Primary squamous cell carcinomas in the thyroid gland: an individual participant data meta-analysis．Cancer Med,2014,12(3):1396-1403．

［5］ 罗德红,石木兰,李复,等．甲状腺癌淋巴结转移的CT表现．中华放射学杂志,2002,36(5):36-39．