血清铁蛋白与妊娠期妇女缺铁性贫血关系的研究进展

翟晓玲 顾江红★

贫血是全球性的公共卫生问题，而铁缺乏与缺铁性贫血作为贫血常见的原因，对孕妇、围产结局、新生儿、儿童均可产生不良影响［1-2］。我国最近的流行病学资料显示，中国孕妇缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）患病率为19.1%，妊娠早、中、晚期IDA患病率分别为9.6%、19.8%和33.8%［3］。我国相关指南指出，孕妇血清铁蛋白及血红蛋白检查是诊断贫血最敏感的指标，其中血清铁蛋白是评价妊娠期铁缺乏及缺铁性贫血的较特异的指标［4］。

1 铁元素与血清铁蛋白

1.1 铁元素的来源、分布及功能 铁元素作为人体必需的微量营养元素，是血红蛋白、细胞色素酶、过氧化物酶、核糖核苷酸还原酶等的重要组成部分，其以功能铁和储存铁（男性1000mg，女性300～400mg）以及转运铁的形式存在于人体内，其中60%～70%的体内铁以血红蛋白的形式存在，参与血氧转运和氧化还原代谢过程［5］。铁缺乏或铁利用障碍将导致氧气运输和贮存能力减弱，氧代谢水平降低，细胞活力下降；当机体对铁的需求与供给失衡，引起长时间缺铁，则会耗尽机体贮备、降低血红蛋白水平和红细胞比容，从而形成小细胞低色素性贫血，导致缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）［6］。铁缺乏可分为缺铁期、缺铁性红细胞生成期、缺铁性贫血期三个阶段［7］。

1.2 血清铁蛋白的来源及分布 铁蛋白为一种大分子的水溶性铁贮存蛋白，其主要储存于肝、脾、骨髓等组织中，用于骨髓合成铁蛋白，并根据人体的需要向血清中释放铁。研究表明，铁蛋白作为体内储存铁的主要形式，由去铁蛋白和铁核心两部分组成。铁核由大量氢氧化铁离子和无机磷酸盐分子组成，位于蛋白壳的中心，直径约7～8nm。正常的铁核内存在约4500个铁离子，而含铁血黄素作为铁蛋白的降解产物，在出现严重的铁超载和一些疾病状态时，其在肝、心、胰腺等脏器中的含量将增加。

1.3 血清铁蛋白的功能 人体内的储存铁主要存在于铁蛋白中（ferritin），其余的存在于不溶性的血铁质中。作为人体铁的主要储存形式，血清铁蛋白的主要功能表现为：（1）作为储存铁的单位，为血红蛋白、肌红蛋白及细胞色素氧化酶等的重要合成成分，确保运输、储存氧与传递电子能顺利进行。（2）为各种金属酶的重要组成，或者在活化某些金属酶及其辅助因子发挥作用。（3）合成激素或加强激素的功效。（4）协助运输机体的其他元素。（5）维持人体温度、增强机体免疫力、合成储存铁。

2 妊娠合并铁缺乏或缺铁性贫血

2.1 生理需要量增加 正常妊娠期，孕妇的循环血容量相应增加，其血流量较非妊娠期增加40%～45%，平均增加1450ml左右，以适应母体和胎儿的需要，确保母体的健康及胎儿的生长发育。由于妊娠妇女的血浆增加量大于红细胞增加量，血液为稀释状态，故与正常人相比，孕妇更易出现“生理性贫血”。非妊娠妇女与妊娠期妇女的外周血血红蛋白分别为130g/L和110g/L，孕中、晚期妇女由于胎儿生长发育、胎盘、产程中失血以及血容量增加，其每日需铁量比非孕期需铁量增加约10mg。日常饮食中吸收的铁不能满足妊娠期机体铁的需要量，因而妊娠期常见缺铁性贫血，约占妊娠期贫血的95%左右［8］；

2.2 铁摄入不足 妊娠期膳食营养不均衡及妊娠期胃肠反应较大，均影响铁的摄入。

2.3 铁吸收利用障碍 妊娠期间饮食偏食导致摄入蛋白不足，影响铁的吸收；胃肠功能失调，吸收利用铁较正常孕妇少。

2.4 铁丢失增加 妊娠期间出血性疾病可引起铁的丢失，从而引起体内铁缺乏甚至缺铁性贫血。

3 妊娠期合并缺铁性贫血对孕妇及新生儿的影响

3.1 妊娠期铁缺乏或缺铁性贫血对孕妇的影响 妊娠期合并缺铁性贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成不良影响。妊娠期缺铁性贫血妇女的免疫功能低下，易发生产褥感染，不能手术和麻醉，子宫收缩异常，导致产妇产后出血；妊娠晚期缺铁性贫血妇女，临床可见疲劳，甚则脸色苍白、乏力、心悸、头晕、呼吸困难等，另外重度贫血可增加孕妇心衰、休克、死亡的发病率；我国范晓东等［8］研究分析发现，妊娠晚期缺铁性贫血妇女发生感染及会阴侧切、剖宫产切口愈合不良的概率更高；而印度的一项研究表明妊娠期缺铁性贫血是妊娠妇女心脏肥大的危险因素［9］。然而，英国的一项病例对照研究调查了该国某一城市中妊娠合并严重缺铁性贫血对母亲和新生儿结局的影响，该研究指出贫血组虽然在分娩时出血量平均减少80ml（P=0.032），产后出血率高于非贫血组（27例vs 12例，P=0.012），但是贫血似乎不影响贫血产妇或新生儿的结局，或许这受口服补铁剂或输血的影响［10］。

3.2 妊娠期铁缺乏或缺铁性贫血对胎儿、新生儿、儿童的影响 报道表明，妊娠期出现缺铁性贫血，导致胎盘缺氧，更易影响胎儿的生长发育，故低体重儿、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、早产儿、低血磷综合症、缺血缺氧性脑病发病率及新生儿重症监护病房入住率较正常新生儿高［11］；相关动物实验表明，妊娠期间的母亲缺铁性贫血与胎儿生长限制，以及后代的肥胖和高血压相关，并且影响后代的发育中的脑结构［12］；另一研究同样指出，在怀孕期间母体铁缺乏可以影响胚胎和胎儿中的大脑发育，这对于儿童的认知状态具有重要的意义［13］。

我国对于妊娠期缺铁性贫血对胎儿及新生儿的影响也做了很多研究，如一项哈萨克族缺铁性贫血孕妇的研究表明，孕妇在妊娠期患中、重度贫血所产的新生儿在出生后相比轻度贫血的患者身长明显更小。另一项廊坊地区研究发现，随着孕妇贫血程度及孕周的加重，胎儿窘迫、羊水过少、新生儿窒息、低体重儿发生率逐渐升高。

4 临床上妊娠期妇女铁缺乏的检测方法

缺铁性贫血早期临床上较少出现症状，因而需要实验室辅助检查，常见的关于铁储备量的检测方法有：一种方法是每周一次抽血，将所抽取的血中去除的铁量与铁亏损量的差来计算初始铁储量；另一种方法是检测铁吸收量来反映铁储量；或者利用骨髓或肝的铁蛋白染色，进行定量检测；或者利用非血红素铁进行定量评估［14］……由于这些方法的局限性，如实验室检查周期长，依从性不好；骨穿对孕妇形成有创伤害；以及无法灵敏的判断铁缺乏的程度，这些都使得缺铁性贫血急需新的检测手段及指标。血清铁相对于血清铁蛋白，其稳定性不如后者；另一检测指标sTfR的水平虽受其他因素影响小，当其应用于妊娠期缺铁性贫血的诊断时，其灵敏度和特异度均优于铁蛋白，但sTfR较贵，且操作标准、正常参考值不统一，故其较少应用于常规临床诊断，这些使得血清铁蛋白的应用尤为重要［15］。

5 血清铁蛋白检测的意义

5.1 缺铁性贫血与血清铁蛋白的相关研究 国内关于血清铁蛋白的研究众多，如门小平发现血清铁蛋白以32μg/L为临界值，检测缺铁性贫血的灵敏度为95.65%，特异性较强，值得在临床上推广［16］。李丽菁等［17］发现血清铁蛋白随着孕周的增加逐渐下降，提出通过检查妊娠期妇女的血清铁蛋白浓度具有重要的意义。吕龙的研究中提出血清铁与血清铁蛋白能反应骨髓内、外铁的状况，当两者同时下降，则为缺铁性贫血；当前者下降，后者上升，则考虑其他原因引起的贫血。陈志敏的研究显示，在排除慢性疾病及铁剂治疗的情况下，可以直接通过血清铁蛋白来了解机体铁储存的状况，并且可以通过动态监测血清铁蛋白，来判断病情变化及疗效［15］。国外相关报道指出，经过铁剂的补充，患者血清铁蛋白比血红蛋白变化更大，这给临床用药提供了较为灵敏的检测指标［18］。

5.2 血清铁蛋白检测的局限性 血清铁蛋白有着自身的局限性：当其出现炎症、肿瘤、肺结核、心肝肾疾病、糖尿病、巨幼红细胞贫血、再生障碍性贫血及急性造血停滞等疾病时的影响而升高，因此不能将其单独作为诊断合并其他疾病的铁缺乏孕妇的检测指标［19-20］；由于这些疾病都可能引起病理性IDA，若妊娠妇女的血清铁蛋白下降至低值而诊断尚不明确者，还应该进行其他相关指标的检测，与其他疾病相鉴别。另外，当铁储量耗尽，血清铁蛋白无法反映铁缺乏的严重程度，此时只能对铁缺乏起到补充判断的作用。某些学者建议如果妊娠期间出现感染或炎症，需检测C反应蛋白（CRP）［21］。CRP是由细胞因子白细胞介素-6（IL-6）诱导肝脏合成的一种典型的急性时相蛋白，对感染、炎症和组织损伤等发生非特异性反应，相关研究表明当发生感染时，CRP的改变比体温、外周血白细胞计数的改变更早，且为最敏感的对炎症反应的蛋白［22］。因此，国内妊娠期妇女的铁缺乏的研究也将CRP作为判断血清铁蛋白可信度的辅助检查。

综上所述，由于血清铁蛋白不仅充分表达妊娠妇女中铁状况的改变，这一点在孕期监测铁并及时补充微量元素铁非常重要，而且可反映孕妇是否补铁过量，因而其是较早反映妊娠期妇女铁缺乏及缺铁性贫血的较为灵敏的检测指标。检测孕期血清铁蛋白，对于预防和诊治妊娠期妇女出现的铁缺乏及缺铁性贫血有重要的意义。

最新的相关指南认为，当血清铁蛋白＜20μg/L，考虑缺铁性贫血；＜30μg/L提示铁耗尽早期；＞300μg /L，提示铁负荷过度［4］。由于全国各地对于妊娠期妇女铁缺乏及缺铁性贫血的检测手段及指标不完全相同，能检测血清铁蛋白的地区，建议按照中华医学会围产医学分会提出的指南，当妊娠期妇女的血清铁蛋白＜30μg/L，排除其他疾病引起的铁缺乏，应及时补充铁，同时应密切监测以防止铁补充过量。

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