结核性胸膜炎合并恶性胸膜间皮瘤1例

张振蔚，王翎，李洁，王春洁，徐珅杰

(苏州大学附属第一医院博习诊疗中心，苏州 215006)

1　临床资料

患者女，63岁，因“反复活动后胸闷、气急伴后背痛5个月”于2016年8月18日再次收入苏州大学附属第一医院。

患者5个月前无明显诱因出现活动后胸闷、气急，伴右侧后背痛，休息后症状好转，无发热，无咳嗽、咳痰。于3月3日来我院门诊查胸部CT示右侧胸腔积液并右肺下叶膨胀不全，左肺下叶纤维增殖灶。于3月10日收入我中心。查血常规：白细胞计数6.69×109/L，淋巴细胞计数1.67×109/L，血红蛋白131 g/L，血小板计数217×109/L。生化全套：乳酸脱氢酶120.0 U/L，总蛋白69.1 g/L，白蛋白35.4 g/L，白蛋白/球蛋白 1.1。动脉血气分析：pH 7.42，氧分压118 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分压39 mmHg。肿瘤标志物：细胞角蛋白19可溶性片段(soluble cytokeratin-19 fragment, CYFRA21-1)3.61 ng/ml，糖类抗原(carbohydrate antingen,CA)153 46.8 U/ml。胸部超声：右侧胸腔积液，无回声区前后径72 mm。抽取淡黄色胸水600 ml。胸水常规：比重1.020，有核细胞计数5767×106/L，李凡他试验阳性，淋巴细胞百分比0.91。胸水生化：腺苷脱氨酶43.8 U/L，乳酸脱氢酶349.0 U/L，总蛋白60.3 g/L，白蛋白 27.5 g/L。癌胚抗原0.75 ng/ml。结核感染T细胞斑点试验阴性。痰结核菌涂片阴性。抗核抗体及抗中性粒细胞胞质抗体均阴性。于3月11日查胸腹增强CT示右侧胸腔积液伴右肺膨胀受限；右下肺炎症。未见占位性病灶。后予抗感染治疗，患者胸水吸收不明显，并且反复胸水找脱落细胞均为阴性。于3月22日给予异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇三联诊断性抗结核治疗。后于3月28日复查胸部CT：右侧胸腔积液较前明显减少。患者拔除胸管后出院并继续抗结核治疗。门诊随访过程中，患者胸水曾一度减少到31 mm。患者经过诊断性抗结核治疗有效，初步诊断为结核性胸膜炎(tuberculous pleurisy,TP)。

患者于8月17日复查胸部超声提示胸水增多，无回声区前后径增至68 mm。于8月18日再次收住我中心。既往有胆囊切除史。年轻时有石棉接触史8年。个人婚育及家族史均无特殊。体格检查： 体温36.5℃，心率70次/min，呼吸18次/min，血压124/74 mmHg。神清，精神可，体型中等，自主体位，查体合作。皮肤及黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。双瞳等大等圆，对光反射灵敏，唇不绀，咽无红肿，扁桃体不大。胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰音。腹部及四肢无异常。双下肢无水肿。血常规：白细胞计数4.70×109/L，淋巴细胞计数1.37×109/L，血红蛋白139 g/L，血小板计数231×109/L。生化全套：乳酸脱氢酶155.0 U/L，总蛋白79.0 g/L，白蛋白44.4 g/L，白蛋白/球蛋白1.3。肿瘤标志物：CYFRA21-1 7.25 ng/ml，CA153 47.3 U/ml。尿常规：(-)。粪便常规：粪便隐血(-)。再次行胸腔穿刺，查胸水常规：比重1.020，有核细胞计数4122×106/L，李凡他试验阳性，淋巴细胞百分比0.97。胸水生化：腺苷脱氨酶30.3 U/L，乳酸脱氢酶303.0 U/L，总蛋白46.8 g/L，白蛋白26.6 g/L。癌胚抗原0.89 ng/ml。胸水引流后于8月22日查胸部增强CT示右侧胸膜及右肺水平裂、斜裂胸膜结节状增厚，右侧心膈角区多发肿大淋巴结，较之前加重；右侧胸腔积液；两下肺纤维灶。于8月24日查正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)示右肺叶间裂及右侧胸膜结节状增厚，纵隔多发肿大淋巴结，均伴葡萄糖代谢增高(最大标准摄取值达13.0)，右侧胸腔积液。患者于8月26日在全麻胸腔镜下行胸水清除+胸膜活检术，术后病理：(右胸膜)肉芽肿性炎(结核可能)伴梭形和上皮样肿瘤细胞显著增生，瘤细胞核质比增大，细胞异型性显著，部分细胞可见较大的核仁；免疫组织化学：钙结合蛋白(局灶弱+)，细胞角蛋白(cytokeratin,CK)(+),单克隆抗体D2-40(少量+)，组织细胞和多核性巨细胞CD68(+)，细胞增殖抗原标记物Ki-67(+),肾母细胞瘤抗原-1(Wilms tumour antigen-1,WT1)(少量+)。倾向为：肉瘤样恶性胸膜间皮瘤(malignant pleural mesothelioma,MPM)伴肉芽肿反应。结核杆菌荧光定量聚合酶链反应(polymerase chain reaction,PCR)阳性。诊断： MPM合并TP。后继续给予抗结核治疗，同时给予4个疗程的培美曲塞+顺铂的方案化疗和抑制肿瘤血管生成的靶向治疗。现患者随访至今，病情稳定。

2　讨　论

患者女性，慢性病程，主因胸闷就诊，此后发现单侧胸腔积液，胸水性质为渗出液，考虑TP的可能性大。后予以诊断性抗结核治疗后患者胸水曾一度减少。但门诊随访过程中出现胸水再次增多，难以用原发病解释，若不是TP，无法解释为什么经抗痨治疗后患者胸水一度减少，因此，我们考虑是否为单纯的TP或是在结核感染的基础上合并其他疾病。再次收住入院后复查胸部CT发现右侧胸膜新出现多个增厚的结节状影，右侧心膈角区多发肿大淋巴结。行PET-CT示胸膜结节状增厚，纵膈见多发肿大淋巴结，放射性摄取均增高。而后回顾该患者病史，发现该患者曾有石棉接触史，因此较怀疑胸膜间皮瘤可能。胸膜间皮瘤易与其他不典型肺癌相混淆，且细胞学检查及胸膜穿刺活检阳性率低，不作为首选方法，而胸腔镜检查具有创伤小、确诊率高等优点，是胸膜间皮瘤的首选确诊手段，本例患者最终通过胸腔镜下胸膜活检确诊为TP合并MPM。

MPM是一种来源于胸膜间皮细胞的高侵袭性恶性肿瘤，其发病机制尚不明确。石棉接触被认为是首要致病因素，从石棉暴露到发病，潜伏期约为20～40年[1]，而该患者年轻时有石棉接触史8年。其他致病因素还包括猿猴空泡病毒40(SV40)、天然/人造纤维、遗传因素等。MPM常见病理学分型包括上皮型、肉瘤型及双相型，其中肉瘤型患者预后最差。MPM患者缺乏特异性临床症状，胸腔积液常为首发的临床表现，而胸腔积液的细胞学检查阳性率低。其影像学表现也多种多样，曾有报道MPM患者的胸部CT呈粟粒样改变[2]。因此，临床上MPM易误诊、漏诊，误诊率达30%～70%[3]，常误诊为TP、肺癌胸膜转移及肺炎等。胸腔镜检查是本病首选的确诊方法，除有手术禁忌证和胸膜粘连的患者外,均应接受胸腔镜检查,且最终基于免疫组织化学染色的结果确诊。本例患者以胸腔积液为首发临床表现，早期胸膜病变不明显，也曾多次通过胸水找脱落细胞，但均为阴性，最终根据胸膜活检及免疫组织化学结果确诊为肉瘤型MPM。该病为少见病，发病率占全身肿瘤的0.02%～0.4%，但合并TP更为罕见，只有散在的个案报道[4]，而目前我国尚未见相关的报道，应引起临床重视。

本患者诊断为MPM合并TP，但其发病机制未明。Simonsen等[5]报道，具有肺结核病史的患者其MPM的发生率升高，原因可能为慢性炎症刺激了肿瘤的生长，即通过增加外周血中肿瘤坏死因子的水平进而促进肿瘤细胞的生长，因此可能是TP的发生增加了MPM的患病风险。反之，来自中国台湾的一项研究发现[6]肺部癌症可增加结核病患病的风险，主要是由于肿瘤导致机体免疫力下降，从而使结核发病率上升，因此，MPM的发生也可能增加TP发生的概率。两者之间到底有何关联，有待积累更多病例后进一步深入研究。但该罕见病例提示我们，当TP患者胸腔积液控制不佳时，应考虑合并MPM的可能，及早行胸腔镜检查明确诊断，减少漏诊和误诊的发生，避免不良后果的发生。

【参考文献】