开通已闭塞的大脑中动脉、颈内动脉及其他颅内外大血管：机遇与挑战？

虽然有治疗时间窗限制，脑动脉闭塞后急性期再通已得到解决。随着桥接试验成功，治疗急性缺血性卒中的时间窗已扩展至发病后6 h。实际上，桥接试验的荟萃分析显示，真实治疗时间窗可延长至发病后7 h。在已发表的静脉应用组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator，tPA）合并动脉取栓的临床试验中，血管内治疗小核心梗死灶、近端前循环闭塞的缺血性卒中（endovascular treatment for small core and proximal occlusion ischemic stroke，ESCAPE）试验的时间窗实际上已达发病后12 h。发病后3 h得到静脉tPA溶栓治疗的患者中，每3例就有1例可以获益。而桥接治疗延长至6 h以内，存在大血管闭塞的患者中，每4例就有1例获益。近期在NEJM上发表的应用弥散加权成像（diffusion weighted image，DWI）或计算机断层扫描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）联合临床不匹配治疗醒后卒中和晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）试验则把时间窗延长至24 h。近几年这些急性缺血性卒中治疗的重大突破，改变了卒中急性期治疗的临床流程和路径，也救治了无数卒中患者。

对于已彻底闭塞的脑动脉是否有必要再通、何时再通、能不能再通，如果成功再通后，患者有无功能方面的改善或伴发并发症等，仍是具有争议性的几个焦点。已有系列报道，对于单侧慢性颈动脉闭塞患者，他们之后会伴有记忆力减退、注意力不能集中等，虽生活可以自理，但不能像以前一样正常工作。这些单侧颈动脉闭塞患者，其另一侧颈动脉的闭塞率也较高。所以，对于这类患者若能实现闭塞血管再通，可对患者的正常生活和工作起到积极的作用，但何时再通以及能否再通仍有待解决。另外，是否会发生高灌注损伤，再通后患者有无功能改善也尚待进一步研究。

在SVN杂志上发表的两篇文章针对两种不同脑大动脉闭塞后的再通做了尝试[1-2]。一篇来自陆军军医大学第一附属医院的单中心研究报道了16例大脑中动脉闭塞后再通的预后及效果，患者以大脑中动脉闭塞为主，术前美国国立卫生研究院卒中量表评分平均7分；从影像学上观察，术前多数血管全部闭塞，术后除1例外全部开通。12个月改良Rankin量表评分平均1分，开通最晚的是在发病后90 d内（发病至介入手术时间）。虽然是来自单中心的少数病例报道，但这些病例提供了一些基本证据及治疗方面可能开拓的新的研究方向，例如，闭塞的血管并不是彻底闭塞不可通，有可能以导管介入的方式实现再通。这些病例治疗的成功之处在于：①闭塞血管长度不超过1 cm；②介入开通时，缓慢打开闭塞段；③Apollo和Wingspan支架均可成功置入；④术前、术中和术后均静脉应用了肝素；⑤术后血压降至术前血压的80%水平；⑥术后应用3个月双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）。

另一篇来自首都医科大学附属北京天坛医院的单中心研究报道了10例颈动脉狭窄支架后再闭塞、手术再开通的病例。这10例中，置入支架的颈动脉平均20个月后就因闭塞而亟需手术了。支架内再闭塞一般以支架内球囊扩张为主，手术取出支架在国际上鲜有应用。该系列手术中未应用分流及组织封堵方法，而是直接取出之前因颈动脉狭窄置入的支架并打开再次彻底关闭的颈动脉。在之后平均25个月的随访中血管保持较高的再通率。此系列报道有双重意义：一是对已闭塞后的颈动脉是否可于慢性期再行手术开通提供了一些可能性证据；二是对二次治疗颈动脉闭塞，特别是在支架置入闭塞后取出支架打开颈动脉进行了唯一的长期随访。

以上两项研究提示，对已彻底闭塞的脑大动脉可有机会再次开通，其开通时间窗可能更长，完全闭塞后有可能在晚期成功再通。在急性期脑血管闭塞后半暗带的存在与否与预后有直接关系，而半暗带是否能存活的关键在于是否存在侧支循环。文献报道，半暗带在血管阻塞24 h后仍有可能存在，但在颅内外大血管闭塞一段时间后是否仍然存在有待进一步研究。

这些初步研究提示，慢性期可选择性开通的脑大动脉包括已关闭的颈内动脉与大脑中动脉，基底动脉的再通尚有待探索，大脑前动脉和大脑后动脉的晚期再通也有待进一步研究。随着多模式影像评估不断完善，无论应用何种方法治疗，多模式影像评估均是考量闭塞血管晚期开通必要的第一步。如若开通可行并存在充分的适应证，开通颅内动脉以球囊扩张合并支架置入为主要方法，开通颈动脉则以手术为主。众所周知，先前颈动脉搭桥的治疗方法已被颈动脉闭塞手术研究（Carotid Occlusion Surgery Study，COSS）否决，那么，这种晚期再通手术是否可作为新的治疗策略应用于临床实践呢？或许，是时候设计大型临床试验来探求大脑中动脉与颈内动脉闭塞后晚期再通的可能性了。