26例重症中暑患者院前急救体会

黄红侠 吴福荣

中暑是指高温环境中发生体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过量为主要表现的急性热损伤性疾病[1]。主要有产热增加、热适应差、和散热障碍。重症中暑分为热痉挛、热衰竭和热射病,其中热射病是中暑最严重的类型,多以高热、无汗、意识障碍,发病进展迅速,如果得不到及时妥善的救治,死亡率将高达70%。笔者选取2017年6月至8月我中心抢救并转运的26例重症中暑患者进行全面研究,现将其抢救及转运体会报告如下。

一、资料与方法

1.一般资料:本组26例重症中暑患者,其中男性15例,女性11例,年龄16～78岁,平均(50.08±1.06)岁。

2.临床表现:在发病初期,患者主要临床表现为乏力、多汗、胸闷、头晕及头痛,然后相继出现晕厥、发烧,意识障碍,有的出现昏迷,抽搐等情况。11例体温38.5℃～38.9℃,12例体温39℃～40.9℃,3例体温超过41℃。此外,7例意识模糊,5例处于昏睡状态,9例处于浅昏迷状态;5例处于深昏迷状态,其中3例伴有抽搐。

3.诊断依据:根据患者的病史和临床症状,结合对周围气温环境的评估26例患者均符合重症中暑诊断标准[2],最后都得到医院急诊科或ICU确诊。26例重症中暑患者中,热痉挛7例,热衰竭4例,热射病13例,混合型2例。

4.救治方法:(1)接收呼救电话:急救中心调度人员一接到患者的求救电话,在第一时间就对患者的主要症状和周围情况进行了解和掌握,根据患者轻重缓急实行分级调度,合理分流,轻度中暑一般都可在专业人员的指导下中暑症状得到改善,对急、危、重患者进行电话指导的同时立即派车。(2)现场急救及转运流程:救护车到达现场,急救医生立即对环境及患者病情评估,轻度中暑使其脱离高温高湿环境,冷水擦身,口服冰凉含盐饮料,指脉氧及生命体征监护,转送至医院;重症中暑立即通过车载通讯系统启动高温中暑事件卫生应急预案,医院急诊科及相关科室立即进入应急抢救备战状态,急救人员立即对患者采取早期快速降温,早期快速扩容,早期呼吸功能维持和积极支持脏器功能(简称三早一支持)集束化治疗措施。对热射病高温昏迷者,治疗以迅速降温为主,对热衰竭或热痉挛者,以快速扩容调节水、电解质平衡和防治休克为主,途中吸氧,意识、指脉氧和生命体征监护,必要时行气管插管和心肺复苏术,车载通讯系统迅速将患者的各项监测指标,病情及用药情况传输至院内急诊平台,患者到抵达医院后立即送入提前准备好的低温抢救室(室温低于20℃,备有冰床、冰帽、冰袋、冰盐水等),由专业医护人员继续投入抢救中,实现院前急救与院内急诊,ICU一体化的无缝对接。(3)集束化治疗措施:①早期快速降温:降温速度与预后密切相关,体温越高,持续时间越长,组织损害越严重,预后也越差,一般应在1 h内使直肠温度将至37.8℃～38.9℃[3],所以不必拘泥于形式,目的快速降温,发现重症中暑,迅速转移患者于室内温度在20℃～24℃的救护车上,冰帽置于患者头部使脑部温度降低,将冰袋妥善放置于腹股沟、腋窝及颈部,清醒患者可口服冰镇糖盐水,然后为患者进行湿毛巾或酒精擦拭全身,达到降温效果;当患者出现抽搐、寒战、烦躁症状时应用氯丙嗪效果最佳。常用剂量在500 mL葡萄糖等渗盐水中加入25～50 mg的氯丙嗪静脉滴注。②早期快速扩容:将静脉通道迅速建立,对患者及时补充乳酸格林液和等渗盐水,促进患者血容量有效恢复,维持水、电解质酸碱平衡,对患者进行适当的补钾治疗。如果患者存在抽搐和脑水肿症状,应当积极予以地塞米松和甘露醇治疗,促进颅内压有效降低。③早期维持呼吸道通畅:首先应当将患者呕吐物和口腔分泌物清除干净,使呼吸道时刻保持通畅状态,高流量吸氧4～6 L/min,如果患者处于深昏迷状态,血氧饱和度较低的时候,给予其吸氧处理,不能改变缺氧状态者,应当进行呼吸机辅助呼吸或气管内插管,转运途中加强气道护理,防止分泌物堵塞气道。④积极支持脏器功能:重症中暑患者特别是热射病,由于长时间持续高热,缺氧,可严重损害脑、心、肾、肺等脏器功能,诱发弥漫性血管内凝血(DIC),危及患者生命,所以在早期快速降温,早期快速扩容,维持呼吸道通畅的基础上,加强指脉氧、意识、心电图和生命体征监测,维持酸碱平衡,积极防治并发症防治,重点要监测体温、血压和指脉氧使体温维持在38℃左右,血压脉氧不低于90%。

二、结果

26例重症中暑患者,17例经吸氧,快速降温,早期扩容等处理,入院后体温均将至38℃以下,意识恢复,收住急诊120病房观察24 h完全痊愈;1例胸闷、气短,大汗,体温39.5℃诱发心律失常,入院1 h收住心内科,1周后痊愈出院;痊愈18例,占69.23%。3例入院24 h体温持续高热不退,昏迷,留有明显神经系统后遗症,占比11.54%。5例深昏迷患者转运途中行气管插管,呼吸机辅助呼吸,其中3例伴有抽搐给予安定注射液10 mg静脉推注,1例途中出现呼吸心跳停止,立即行急诊心肺复苏(CPR)送至急诊抢救室继续抢救30 min后死亡;其余4例入院时体温都高于39℃,全部收住ICU病房,2例发病第5天出现DIC死亡;2例收住ICU第7天因脑死亡家属放弃治疗;其中死亡和放弃治疗5例,占19.23%,均为热射病患者。

三、讨论

中暑和气流、太阳辐射、高湿及高温之间的关系十分密切,防暑降温,监测气象预报,适时启动高温中暑事件卫生应急预案很有必要。中暑的多发人群为青壮年,他们多在阳光直射下从事相关工作。受多日和持久高温的影响,老年人会出现一定的中暑症状,在不断出现极端气候的影响作用下,在较短的时间内会发生十分剧烈的气温变化,导致明显增高老年人中暑数量[4]。对于健康者来说,37℃左右为其机体温度的正常范围,在高温状况下,经体温调节中枢对体温平衡进行有效调节。但对于中暑患者来说,其存在受阻的机体散热情况,机体无法散发热量,导致热量在体内大量蓄积,机体无法进行正常排汗,导致机体体温急剧升高。在高温持续超过10 h,且昏迷超过6 h的情况下,患者会存在较差的预后[5]。所以,对中暑患者进行有效治疗的关键在于早期快速降温。对患者实施冰毯、冰盐水灌肠及中心静脉输液等物理降温方法的疗效较显著,也可以联合氯丙嗪对患者实施有效的药物治疗[6]。

重症中暑患者治疗过程中,液体复苏治疗是一项十分关键的措施。受高热环境的影响,重症中暑患者机体内会有大量的电解质和水分丢失,或有多部位出血情况发生,甚者出现休克症状,所以对患者及时补充液体能够使机体循环有效恢复,使重要脏器灌注情况得到维持,促进细胞缺氧情况得到有效改善,从而使细胞正常功能得到维持。并且能够促进体温下降速度加快[7]。

重症中暑患者死亡的关键因素包括DIC,导致患者出现凶险、复杂的病情。超高热情况多出现于重症中暑患者中,在患者中心体温>42℃的情况下,会分解细胞脂质膜,导致蛋白质变性情况发生,从而使得细胞凋亡和死亡。为有效改善重症中暑患者预后情况,需要加强对患者的脑保护[8]。多器官损害是重症中暑患者的主要症状。热力会直接损害患者的脑神经元,使得患者出现严重脑水肿情况;脑组织受严重循环障碍的影响会发生缺氧和缺血情况。主要临床表现为精神状态改变,并有癫痫发作和肢体麻痹情况伴随发生。如果持续存在过高的温度,会使患者发生昏迷状况,甚者出现脑水肿和脑出血情况,并发生永久性的记忆缺失、轻偏瘫、四肢轻瘫、小脑症状及脑损害[9]。对患者实施有效的液体复苏,使血管内容量得到有效恢复,促进脑灌注得到有效保证。受热力和缺血再灌注的影响,会直接损害患者的脑神经元,使得严重脑水肿情况发生,因此需要积极防治脑水肿,使气道通畅性得到有效维持,必要的情况下,对患者实施机械通气,使患者获得充足的氧气,使抽搐症状得到良好控制[10]。此外,对患者实施有效的ICU综合支持治疗也是一项十分关键的内容。

院前急救主要是指在患者入院接受治疗前,对患者的病情进行紧急处理,缓解症状。因此,采取有效的急救措施,为患者赢得更多的抢救时间,为患者进行物理降温与药物治疗相结合,快速为患者降温,监测病情,为患者进行转运,是急救人员必须要具备的专业素养。首先对患者的病情进行合理的评估诊断,询问患者是否高温工作,是否有头晕恶心、耳鸣等症状出现,检查是否有意识障碍,休克、低血压等,把患者移到通风处,平卧,解开衣服,让其安静休息,头偏向一侧,可以防止患者出现误吸,监测生命体征,观察瞳孔,作出初步诊断,有利于后续的治疗和护理。其次院前急救还可以为患者补偿体液,满足患者的机体能量需求,以免其丢失大量的水分和盐分。如果是中暑严重的患者,院前急救可以让患者保持呼吸道通畅,清楚口鼻腔的分泌物,以免窒息。如果是心脏骤停的患者,院前急救可以及时地为其进行气管插管,心肺复苏等,保障患者的生命安全。除此之外,院前急救可以及时为患者进行降温处理,以防止患者出现休克,例如为患者进行物理降温、可以缓解患者抽搐、寒战等症状,控制病情发展。

综上所述,针对重症中暑患者来说,必须加强对其早期规范救治的重视程度,尤其在早期对患者实施降温和补液治疗是对患者实现有效救治的关键。ICU综合救治能够实现更好的保护和支持重要脏器功能状况能够促进相关并发症的发生得到有效预防,有利于改善重症中暑患者预后,并促进救治成功率有效提高。