骨髓腔输液结合深静脉置管在急诊低血容量休克患者中的应用

吴晶晶 孙明 王雪山 陈德广

休克是急诊常见的急危重症,是机体遭受强烈的致病因素侵袭后,由于有效循环血量锐减,机体失去代偿,组织缺血缺氧,神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是:重要脏器组织中的微循环灌流不足,代谢紊乱和全身各系统的机能障碍[1]。休克的类型包括低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克及过敏性休克等。其中低血容量性休克最为常见,也最为危重,如不能及时有效行抗休克治疗,恢复患者的有效循环血量,则可发展至不可逆阶段导致死亡[2]。因此,对于低血容量性休克的患者,如何快速补液恢复有效循环血量是抢救成功的关键。南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊科及烧伤整形科第一时间对2014年3月至2017年3月就诊的127例低血容量性休克患者,采用骨髓腔通道快速建立骨髓腔补液,继而根据患者的情况建立合适的深静脉通道积极进行抗休克治疗,取得了较好的抢救效果。现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

回顾性分析南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院急诊科及烧伤整形科2014年3月至2017年3月就诊的127例低血容量性休克患者的病历资料，其中男性79例,女性48例;年龄 5～81岁,平均(37.4 ±5.6)岁。纳入标准:(1)临床表现为皮肤苍白湿冷,心动过速(严重者心率可不快),呼吸急促,外周静脉不充盈,意识改变等。(2) 血压明显降低。(3)尿量明显减少。排除标准:(1)排除失血等原因导致的心源性休克及感染性休克。(2)入院时已经死亡。(3)入院前经过心肺复苏的患者。

二、方法

(一)骨髓腔输液方法

所有纳入患者进入抢救室后由于低血容量休克,血管塌陷,第一时间采用骨髓穿刺进行骨髓腔快速补液。

穿刺部位选择:未成年人患者选择的穿刺部位为胫骨结节以下1～2 cm(未成年人骨骼处于生长发育期,胫骨骨髓内红骨髓丰富,适于胫骨骨内输液);成年患者选择在仍有红骨髓的髂骨髂前上脊平台为穿刺点(成年人胫骨内红骨髓渐变为黄骨髓,此途径的骨髓输液效果较未成年人差)。

穿刺方法:选取合适长度的骨髓穿刺针[骨髓腔输液设备由vidacare corporation公司生产,包括一次性使用穿刺针套件,内含:骨髓穿刺针及管芯(后部凹槽可以和专用的电钻衔接),连接管(可以连接骨髓针管芯和输液皮条)],用电钻快速旋入穿刺部位,有突破感且固定良好时停止旋入;拔出针芯,注射器抽吸穿刺针,见红色骨髓进入注射器,提示穿刺成功;用稀释的肝素溶液(肝素0.4 mL稀释在250 mL的等渗盐水中)快速冲洗管腔后用连接管连接穿刺针和输液皮条,建立了有效的补液通道可以进行加压快速补液。

(二)深静脉置管方法

骨髓腔快速补液后根据查体及辅助检查结果,结合后续治疗的需要,选择颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉进行穿刺置管(深静脉置管套装由广东百合医疗科技有限公司提供),采用改良seldinger技术置入深静脉导管并妥善固定,进行进一步补液。

三、观察指标

(一)抢救成功率。

(二)导管相关性感染率。

(三)半年生存率:通过电话回访及患者门诊复诊等方式进行后期随访。

四、统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析,对计数资料行卡方检验,P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、抢救成功率

所有127例患者中,有10例(7.87%)因严重创伤,大量失血等原因致入院时已濒临死亡,经全力抢救后无效死亡;余117例(92.13%)患者均度过休克期,血压回升,心动过速得以改善,尿量增多,外周血管充盈较前改善,神志转清,进入相关专科进一步治疗,抢救成功率较高。

二、导管相关性感染率

所有患者1周内拔出深静脉置管后进行导管尖端分泌物培养,均未检测出导管相关性细菌感染。

三、半年生存率

患者出院后连续随访6个月,采用骨髓腔途径快速补液的患者在出院随访期间均未见造血系统功能障碍及骨髓炎表现。

讨 论

低血容量休克作为急诊最常见的急危重症,如不能及时有效地行抗休克治疗,恢复患者的有效循环血量,则可发展至不可逆阶段导致死亡。因此,尽早恢复机体的有效循环血量及重要脏器的血液供应非常重要。但休克患者往往伴有烦躁、肢体乱动的症状,且由于大量失血等原因,低血容量休克患者的外周静脉往往塌陷,增大了外周静脉穿刺的难度。针对这一类患者的抢救过程往往分秒必争,稍有犹豫和延误将导致严重的不可逆后果,因此必须采取有效的方式在有限时间内建立起可供快速大量补液的静脉通道。

通过骨髓腔可以快速地建立起有效的输液通道,经前期的研究统计[3],建立骨髓腔输液通道的时间要显著短于外周静脉通道。骨髓腔输液的机理与骨组织的解剖和发生机制有关。新生儿和儿童的全身骨髓多为具有造血功能的红骨髓,而成年人的髓内造血则局限于扁平骨,解剖发现骨髓腔内的海绵窦经中央管、滋养静脉与血循环相通:无论儿童或成年人,骨内都有1～2条较大的静脉窦,可以接受来自骨髓毛细血管床的血液,并将血液直接引流入中央静脉窦,也可通过较大的静脉分支引流汇入中央静脉窦,最终再汇入全身静脉回流系统。而且,在外周静脉塌陷时,骨内静脉通道依然保持一定程度的开放,在骨小梁的支撑下形成“不塌陷的静脉”,便于补液。因此,骨髓腔输液在急诊抢救,尤其是针对低血容量患者的抢救中优势显著[4],值得推广。作为一种有特殊意义的急救输液方式,骨髓腔输液已被国外急救组织广泛应用,并作为美国和欧洲儿科生命支持的标准技能之一进行推广应用。技术较为成熟的骨髓腔输液设备可以保证在最短时间内建立有效的骨髓腔内输液系统,利于对急危重症患者进行早期、积极的抗休克治疗[5]。

骨髓腔输液可以最短时间内建立有效的补液通道[6-8],提供快速、大量的血容量补充,恢复有效循环血量,补液后患者的静脉重新充盈,[9-11]在此基础上再行深静脉置管,有利于减少因无法快速有效建立输液途径而产生的救治阻碍,提高深静脉穿刺置管成功率和抢救成功率[12]。

骨髓腔输液也存在一定的缺点,如:穿刺成功后缺乏良好的固定;突出于体表的坚硬穿刺针尾有划伤医务人员或陪护家属的风险;易因患者的体位变动等原因导致穿刺针受压或碰撞,从而发生折弯、移位、滑脱甚至断裂;骨髓腔输液安全、无并发症,但置管时间与感染风险呈正相关,穿刺置管时间>12 h的骨髓炎发生率将有所增加[13-14],因此需要在建立骨髓腔有效输液通道以后,尽早建立深静脉置管补液途径(经证实是安全有效的补液方式,且固定牢靠,便于护理、搬运、检查等操作,贴膜贴敷后可有效防止置管位置的感染,能较长时间放置,并且能满足快速补液、输血等需要[15]。)以替代治疗。

综上所述,经骨髓腔建立快速的补液通道后结合深静脉置管,在低血容量性休克患者的早期抗休克治疗中具有重要的使用价值,但是昂贵的价格和应用缺点也在一定程度上限制了其使用和推广。