F波、H反射在卒中后肢体痉挛疗效评估中的研究进展

李焕芹，龙德怀，李彬，孙敬青，温雅丽，刘银霞，杜红燕，王麟鹏（*第一作者）

缺血性卒中后肢体痉挛的发生与上运动神经元对脊髓下行运动通路的控制信号减弱导致的α运动神经元过度兴奋有关。前期临床研究发现肢体痉挛的出现会影响患者肢体活动及功能康复训练，对患者日常生活造成严重影响，同时也加重了社会负担。故能有效解决上运动神经元损伤所致的肢体痉挛问题显得尤为重要。近年来，卒中后肢体痉挛的临床治疗方法众多，但其临床疗效评定标准尚不统一。目前临床常用的上肢痉挛评定量表为改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth scale，MAS），下肢痉挛评定量表为综合痉挛量表（composite spasticity scale，CSS）评定[1]。这两种评定方法易于操作，但量化欠精确，且容易受到检查者主观因素的影响，使其不能客观和定量地评定肢体的痉挛程度。近些年来，肌电图慢慢被越来越多的研究者作为一种客观且精确的方法运用于卒中后肢体痉挛患者下运动神经元兴奋性的评估中，其中F波、H反射相关参数的应用相对较多，但研究者对二者的选择没有针对性，随意性强，不明确二者在临床运用上的优劣，以至于影响临床疗效的评估。现笔者搜集了国内外包含了以F波或H反射作为主要疗效评价指标的缺血性卒中后肢体痉挛的相关临床文献，综述于下，以期为后期卒中后肢体痉挛疗效评估方案的选择提供参考。

1 F波

1.1 F波简述 F波在1950年被首先提出，它被认为是周围神经接受电刺激后出现的一种晚期肌肉反应[2]。当周围神经接受超强刺激后，引起一个大的顺行传导的复合肌肉动作电位，称为M波；同时在肌电图上可见到M波之后的一个小的肌肉反应电位，即F波。近年来学者们普遍认为F波可作为评价脊髓前角运动细胞兴奋性的指标，其常用参数包括F波振幅、F/M波幅比、F波出现频率、F波传导速度、F波潜伏期等[3-5]。

1.2 F波验证研究 在F波运用于临床的同时，也有部分研究者验证F波在卒中后痉挛临床研究中运用的可靠性。2013年，冯新红等[6]为给卒中患者的肢体功能康复提供客观评估指标，选择了大连医科大学附属第二医院神经内科住院的卒中患者50例，其对患者双侧正中神经进行F波的检测，同时MAS评定患侧上肢的痉挛程度，结果认为，随着病程的进展，卒中患者痉挛肢体的F波潜伏期延长，波幅增加，和MAS评分呈正相关，最后得出的结论是：F波联合MAS评分是评估卒中患者肢体功能康复的客观指标。在之后的2016年，谢莉红等[7]为进一步探讨F波在卒中患者上肢痉挛评价中的可靠性，对卒中患者的患侧、健侧及健康受试者的F波潜伏期、出现率、波幅、传导速度等参数进行比较，同时对卒中组患侧上肢进行MAS评分，结果显示卒中患者患侧上肢F波波幅与MAS评分存在正相关，F波传导速度与四肢MAS存在负相关，F波的传导速度、波幅可作为卒中患者上肢痉挛程度评价客观的电生理指标。同样在2017年，张松东等[8]在探究F波卒中后患者功能康复过程中正中神经上的变化规律，结果认为MAS评分和F波参数两者可结合用于临床上肢功能障碍的评估。

1.3 F波临床运用 进入21世纪后，F波日趋广泛被运用于卒中后肢体痉挛的患者中。2004年，于学平[9]为探讨经筋刺法治疗卒中后上肢痉挛状态的作用机理，把120例符合条件的患者随机分两组，经筋刺法组60例，以针刺手阳明经穴组60例作对照，检测患者治疗前后肌电F波参数。治疗前，经筋刺法组较对照组肌电F波表现为波幅高、阈值低，治疗后，经筋刺法组波幅下降，而对照组参数无明显性变化；两组患者治疗后F波阈值均有提高，但经筋刺法组优于对照组。最后得出经筋刺法是通过降低脊髓前角细胞的兴奋性，减弱牵张反射以缓解痉挛。而国外F波的运用则更为广泛，2009年Tomokazu Noma等[10]为探究直接震动刺激对卒中后偏瘫上肢痉挛的抑制作用，将36例卒中患者随机分成直接震动刺激组、牵伸组及休息组。仰卧位休息30 min后，震动组给予痉挛肌拮抗剂震动刺激，牵伸组给予痉挛肌牵伸运动，而休息组只保持休息姿势，作用时间皆为5 min。应用MAS及F波参数于治疗前、治疗结束时、治疗后30 min评估患侧上肢。结果显示休息组的F波参数及MAS评分前后未见明显差异；牵伸组在治疗结束后，F波波幅及F/M比值有所下降，但治疗后30 min则无明显变化；直接刺激组于治疗结束时F波波幅、F/M及MAS评分明显下降，且这种差异在治疗30 min后仍然存在；三组组间差异也较明显。最后认为，直接应用震动刺激对卒中偏瘫上肢有抗痉挛的作用。2006年，Shuji Matsumoto等[11]利用F波来证明热疗是一种有效的非药理学抗痉挛治疗方法，研究选取了10名卒中后肢体痉挛的患者作为实验组，10名健康的受试者作为对照组。在热疗之前，患侧F波参数的平均值和最大值都较高；而在热疗后，患侧两个参数的平均值和最大值均显著降低。结合F波参数及患者肌张力变化的相关性，其证明了热疗是一种有效的非药理学的抗痉挛疗法。同样，2014年Shuji Matsumoto等[12]探究温水浸浴疗法是否能抑制卒中患者偏瘫下肢的痉挛，其应用了F波和MAS评分对试验对象的患侧小腿三头肌进行评估，最后其认为通过F波对卒中后肢体痉挛的评估，可以得出脚盆浸浴疗法在卒中康复治疗中是一种有效的非药物抗痉挛手段。2017年，Kodai Miyara等[13]在研究全身振动对卒中后痉挛的影响时，发现多数研究使用了MAS进行定性测量，但效果不明显，其最后选择F波作为评价指标。研究选取了16例卒中后下肢痉挛的患者，经过预设的全身振动（whole body vibration，WBV）疗法后，发现F波参数在治疗前后的变化能够更加客观对WBV疗法的疗效给予肯定。

2 H反射

2.1 H反射简述 H反射最初由Hoffmann在1918年提出，它是指以次强刺激胫后神经所诱发的小腿三头肌的反射性反应。Maglardery和McDougal等在20世纪50年代进一步研究认为，H反射可测定脊髓前角α运动神经元的兴奋性及整个传导通路上感觉及运动纤维的功能状态。H反射评定运动神经元兴奋性的几个常用指标，主要包括H反射波幅、H/M最大波幅比（Hmax/Mmax）和H/M阈值比[14-16]。

2.2 H反射验证研究 类似于F波发展，H反射运用于临床的同时，也有部分研究者在验证H反射在卒中后痉挛临床研究中的可靠性。2012年，李红玲等[17]探讨了H反射在卒中后上肢偏瘫患者神经电生理评定中的应用价值，其选择符合条件的卒中恢复期偏瘫患者42例，分别对患者双侧正中神经、尺神经、桡神经进行H反射检查，同时对患侧上肢给予MAS评定，并对其所引出的H反射结果及其与MAS评分的相关性进行比较和分析。结果显示，患侧和健侧的正中神经及尺神经的H反射潜伏期和H/M波幅最大值比差异均有统计学意义，且患侧上肢尺神经Hmax/Mmax比值与MAS评分存在秩相关。最后其认为Hmax/Mmax比值是评估下运动神经元兴奋性的较好指标，可以成为临床评价痉挛的客观神经电生理指标。同样，2013年何颖等[18]观察卒中后患者上肢H反射参数与痉挛的相关性，采用MAS评定34例恢复期卒中患者上肢痉挛情况，同时对患者双上肢正中神经进行H反射各项参数的检测，结果显示患侧上肢Hmax/Mmax与MAS评分呈线性正相关，最终认为Hmax/Mmax可作为卒中上肢痉挛程度评价的电生理指标。

除此之外，王永慧等[19]为研究痉挛期卒中患者双下肢胫神经H反射的变化及其和CSS指数的相关性，将32例痉挛期卒中患者进行相关评定，最后认为H反射可能成为临床评价痉挛的客观电生理指标，它优于主观的MAS评定法和CSS评定方法。Soofia Naghdi等[20-21]同样也认为H反射与MAS评分有明显相关性，其反映脊髓前角α运动神经元的兴奋性，可以为研究者定量研究脊髓α运动神经元的兴奋性水平提供评估指标。

2.3 H反射临床运用 近些年来，相对于F波，H反射在卒中后肢体痉挛中运用偏少。2014年孙凡等[22]选择了40例符合条件的卒中后患者，治疗组给予针刺夹脊穴和康复训练，对照组采用康复训，经3个月治疗后，治疗组改善程度较对照组显著，比较差异有统计学意义；两组的胫神经H反射潜伏期均有所延长，Hmax/Mmax比值均有所减小，比较差异亦有统计学意义，治疗组改善较对照组更明显。其通过H反射的应用，证明了针刺夹脊穴结合康复训练治疗痉挛性瘫痪是一种可行的治疗方法。在国外，有研究者认为可以应用Hmax/Mmax测量被激活的运动神经元的比例，以此间接反映运动神经元的兴奋性[23]，经过H反射反复多次评价脑血管病偏瘫患者的肌痉挛状况，发现Hmax/Mmax是高度可靠的，而对于经过一段时间治疗的偏瘫患者的肌痉挛状况的监测，Hmax/Mmax也很敏感，对于中枢神经系统和上运动神经元受损者，Hmax/Mmax比值增加反映了中枢运动神经元的兴奋性增高[24-26]。

3 H反射与F波比较

以上临床研究都是针对单个F波或者H反射运用，而Ivan G. Milanov等[27]比较TA反射、H反射和F波3种不同方法在下运动神经元兴奋性评估中的差异，其选取了120名卒中后痉挛性偏瘫的患者，记录方法：H反射是对胫神经进行较强电刺激后，从比目鱼肌中记录；TA反射是在阿基里斯腱受到叩击后，从比目鱼肌中记录；F波是在正中神经、尺神经、桡神经和胫神经受到超强电刺激后，在其对应的远端肌肉中记录。以患者的健侧作为对照。治疗前测得TA反射、H反射和F波在患侧肢体的振幅及振幅比均增加，H反射阈值降低，F波的出现频率增加；经过治疗后，患者肢体的肌张力下降了，但其TA反射和H反射的参数没有变化，而F波参数趋于正常。最后认为，在评估下运动神经元的兴奋性时，F波是一种比TA反射和H反射更灵敏的方法。

卒中后痉挛是影响偏瘫患者功能恢复的主要因素之一，虽然眼前针对痉挛的治疗方法很多，但没有研究表明哪种方案治疗效果最佳，其很重要一部分原因是疗效评估方式不一，且以主观性量表居多，无法统一标准，无法客观评价。其中以MAS最为常用，MAS是以肌肉被动活动时的阻力大小为评估依据，虽然评估痉挛程度简便实用，但主观性很强，容易受到患者个体因素及外界环境的影响，缺乏客观性。笔者通过搜集近些年国内外卒中后痉挛相关文献，发现F波及H反射广泛运用于缺血性卒中后肢体痉挛的研究中，综上文献，结果显示，在F波方面，缺血性卒中后痉挛侧肢体一致表现为F波潜伏期延长、波幅及F/M比值增加、出现频率上升等变化；在H反射方面一致表现为H反射潜伏期缩短，Hmax/Mmax比值增加等变化。同时，F波及H反射各项参数变化也与MAS评分呈显著相关性，能间接反应卒中后患者肢体的痉挛程度。而相对于H反射，F波各类参数在反应痉挛变化过程中具有良好的敏感性及准确性，即使肢体肌肉紧张度发生很小的改变，在F波上也会有所体现，所以，近些年的研究中，F波更为常见，而H反射的运用多在2000年之前。总之，F波、H反射可作为一种客观的检测方法来评估上运动神经元损伤治疗后脊髓前角细胞兴奋性及痉挛的变化情况，能够指导更好治疗方案的选择，为以后卒中后痉挛的临床研究提供参考。