急性基底动脉闭塞血管内治疗及临床预后预测因素研究进展

杨海华，缪中荣

急性基底动脉闭塞（basilar artery occlusion，BAO）是一组因动脉粥样硬化、血栓形成、栓子脱落或其他原因导致的急性基底动脉血流阻断，引起小脑、脑干、丘脑等重要部位急性缺血而出现相应神经功能缺损的症候群。研究显示，急性BAO占所有缺血性卒中的1%[1]、症状性椎基底缺血性卒中的8%，未经治疗的急性BAO患者病死率高达80%～90%[2-3]。早期行血管再通能挽救缺血半暗带，有效改善患者的预后，降低死亡率。血管内介入治疗技术可有效提高血管再通率，其治疗方法包括动脉溶栓、支架辅助取栓术、静脉溶栓+动脉溶栓、血栓抽吸术。然而，随着治疗技术的发展，血管再通率提高，死亡率降低，其良好预后率却未见明显提高。目前多个临床研究显示，使用血管内取栓治疗的患者，其3个月良好预后率可达35%左右[4-7]。有多种因素可能影响BAO血管内治疗的临床预后，包括年龄、卒中的严重程度、发病至血管开通的时间、治疗前梗死体积的大小、血栓的长度、发病的病因及侧支循环[4-5，7-14]，因此临床预后可能受到多种因素的综合影响。

1 急性基底动脉闭塞后血管再通治疗

1.1 静脉溶栓 阿替普酶是目前被证实能降低缺血性卒中患者残疾率的治疗方法。Perttu J.Lindsberg等[15]对1995-2003年经数字减影血管造影或磁共振血管成像证实的急性BAO患者给予阿替普酶静脉溶栓治疗，24%患者预后良好能独立生活，40%患者死亡，16%患者严重残疾。Tiina Sairanen等[16]报道了卒中溶栓注册登记研究的单中心研究成果，此项溶栓登记研究最后纳入116例患者，其中94%接受静脉阿替普酶治疗，6%只接受动脉溶栓治疗，64.8%的患者血管完全再通或部分再通，25.9%的患者可独立活动，以上研究提示阿替普酶静脉溶栓治疗BAO可能影响患者血管再通率、生存率及良好预后率。

1.2 动脉溶栓 动脉溶栓治疗是直接将阿替普酶、尿激酶等溶栓药物通过微导管注入血栓处，促使血栓溶解，提高局部血栓的溶栓剂浓度，并能降低全身溶栓剂浓度，降低颅外出血的风险。一项对BAO患者行动脉溶栓与静脉溶栓的Meta分析共纳入420例急性BAO患者[17]，53%经静脉溶栓治疗的患者血管再通，而在动脉溶栓组中，65%的患者血管再通，两组间血管再通率比较差异有统计学意义，然而两组间3个月良好预后差异却无统计学意义，患者的存活率差异亦无统计学意义。另外，两组溶栓治疗后，症状性颅内出血的并发症发生率差异并无统计学意义，在没有再通的患者中，良好预后约为2%。可见动脉溶栓虽然有可能提高血管的再通率，但在临床预后、患者死亡及并发症方面，静脉溶栓及动脉溶栓治疗却无显著差异，然而这项研究并非随机临床对照试验，因此还需要更多的研究加以证实。

1.3 机械取栓 血管内机械取栓是通过介入治疗的方法将取栓装置送至血栓处进行取栓，目前此方法已在前循环大动脉闭塞再通治疗中广泛应用，然而在后循环系统中，其安全性及有效性尚未得到证实。一项多中心登记研究纳入了148例经血管内治疗的患者，79%实现了血管再通，34%取得了良好预后[4]。另一多中心登记研究显示支架取栓及抽吸取栓治疗可更好开通血管，提高再灌注率，结果显示80%患者获得良好的血管再通，90 d良好预后率达到35%，提示支架取栓及抽吸取栓治疗可获得良好的血管再通[7]。I. Mourand等[9]报道了31例急性BAO患者，均使用Solitaire支架取栓，结果显示74%患者实现血管再通，35%的患者获得预后良好。Woong Yoon等[5]报道了50例急性BAO患者进行血管内支架取栓，48例血管再通，27例预后良好，6例死亡。

综上所述，目前急性BAO患者静脉溶栓、动脉溶栓及血管内机械取栓治疗的安全性、有效性尚不明确，借鉴于前循环治疗经验，2018年急性缺血性卒中血管内治疗中国指南提出急性BAO患者发病6 h内可进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，C级证据），发病6～24 h的患者可考虑在影像检查评估后实施机械取栓（Ⅱa类推荐，B级证据）[18]。但目前仍然存在不少问题，如什么时间开通是无效的，血管再通后对临床预后的改善程度如何等，目前这些问题还有待临床随机对照试验来解决。

2 急性基底动脉闭塞血管再通治疗结局的影响因素

2.1 治疗时间 时间在急性缺血性脑血管病治疗中起重要的作用，越早治疗，效果越好。在急性前循环大动脉闭塞中，大样本随机对照临床试验证实在发病6 h内取栓治疗安全有效，因此被临床指南推荐。而对于后循环缺血性卒中，尚无明确临床研究阳性结果，无明确的再通治疗时间窗。2012年，Mervyn D. I. Vergouwen等[19]研究发现随着血管再通时间的延迟，患者不良预后的风险增加，最后作者认为发病6 h以上获得血管再通治疗的患者与不良预后相关。T.Dorňák等[20]报道了一项多中心回顾性研究，经多因素回归分析发现，治疗时间与30 d及90 d良好预后相关。2016年，Maxim Mokin等[7]也报道治疗时间是急性后循环缺血患者机械取栓治疗临床预后的重要预测因素。然而，在另一些研究中却没有得出类似的结论[4-5，12]。

2.2 基线NIHSS评分 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分是脑血管病诊治过程中广泛使用的神经功能缺损评分量表，后循环脑梗死患者一般病情均比较严重，基线NIHSS评分可有效预测急性BAO患者的临床预后。在一项多中心登记研究中，良好预后组NIHSS评分中位数为9分，而预后不良组为24分，组间差异有统计学意义，多因素回归分析发现，NIHSS评分是急性BAO患者良好预后的独立预测因素[4]。2015年，Woong Yoon等[5]报道在急性BAO进行机械取栓的患者中，通过多因素回归分析发现，NIHSS评分比值比为0.82（P=0.008），是急性BAO进行机械取栓患者临床预后的独立预测因素。

2.3 基于磁共振弥散加权成像的评分

2.3.1 后循环ASPECTS评分（posterior circulation Alberta Stroke Program Early CT Score，pc-ASPECTS） 是2008年Volker Puetz等[21]提出的一个新半定量评分系统，但是计算机断层扫描（computed tomography，CT）对后循环供血区病变敏感性较差，因此限制了其在后循环系统中的应用。与CT相比，磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）在发现早期缺血性改变方面的敏感性和一致性更强。2010年，Hideaki Tei等[13]首次提出基于DWI的pc-ASPECTS评分，判断其对急性后循环卒中患者临床结局的预测价值，得出基于DWI的pc-ASPECTS评分及NIHSS评分是临床预后的独立预测因素。

2.3.2 Renard磁共振评分 2008年，D. Renard等[22]开发了基于磁共振DWI的半定量评分系统，共10分，评分细则如下：双侧丘脑、颞枕叶各0.5分，双侧中脑、脑桥、延髓、小脑各1分，10分代表各分布区域均有病灶，0分代表无新发病灶。该研究共纳入16例急性BAO患者，所有患者均接受了动脉溶栓治疗，结果发现评分与预后不良有相关性，但因样本量较小，未进行多因素回归及受试者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，临床价值欠佳。

2.3.3 基于磁共振的脑干评分 2009年，T.H.Cho等[23]提出了基于磁共振DWI的脑干评分，此评分也是一个半定量评分，共22分，根据延髓、脑桥、中脑血管供血区域不同而分为不同的区域，评分细则如下：延髓0～8分，脑桥0～6分，中脑0～8分。经多因素回归分析发现，脑干评分是临床预后的独立预测因素。但因评分较复杂，并未在临床上广泛验证及评价。

2.3.4 基于磁共振的Bern DWI评分 2011年，Alexander Karameshev等[24]提出了另一基于磁共振的Bern DWI评分，此评分共20分，无锥体束受累时左/右中脑、脑桥、延髓各1分，累及锥体束时左/右脑干占2分，病变区域小于同侧小脑半球体积的1/3时左/右小脑各1分，大于同侧小脑半球体积的1/3时左/右小脑则各2分，左/右丘脑、左/右颞枕叶各1分。此研究共纳入36例患者，所有患者均进行了动脉溶栓治疗，结果发现脑干磁共振评分是患者临床预后的独立预测因素。此评分加入了脑干锥体束，虽然能更准确地预测急性BAO患者的临床预后，但因评分较复杂，需要更专业的人员来评定，临床应用较困难，因此目前临床研究较少，临床预测的有效性及研究者之间的一致性不明确，尚需进行更多临床研究。

2.3.5 基于磁共振的DWI脑干评分 I. Mourand等[9]开发了一种基于磁共振的DWI脑干评分方法，可预测急性BAO患者的临床预后，这个评分包括了延髓、脑桥、中脑3个部位，共12分，评分如下：中脑、脑桥、延髓同侧病变面积小于同侧脑干面积一半时计1分，超过一半时则计2分。经ROC曲线分析发现，预测良好预后的最佳界点值是3分，行多因素回归分析发现，DWI脑干评分＜3分可以独立预测急性BAO患者行机械取栓治疗的良好预后。此评分评定时较简单，易于临床操作，但缺乏广泛的临床验证，还需要更多的临床研究。

2.4 后循环侧支循环代偿 在前循环急性脑梗死患者中，侧支循环的级别决定着临床预后及最终脑梗死的体积。同样，一些研究表明在后循环BAO患者中，好的侧支循环可获得好的临床预后[4，10，25-26]。在急性BAO患者中，后交通动脉是最主要的侧支代偿方式。Nitin Goyal等[25]研究报道了21例急性BAO患者，11例患者有双侧后交通动脉，3例患者有单侧后交通动脉，双侧后交通动脉开放的患者较单一的或没有后交通动脉的患者临床症状有更轻的趋势，提示侧支循环状态可以影响急性BAO行血管内治疗患者的临床预后。J M Hong等[27]研究表明胚胎型大脑后动脉也是良好预后的预测因素。Erik Jrj van der Hoeven等[14]研究表明至少一条后交通动脉、大管径后交通动脉可显著减少不良预后临床结局的风险。这些结果提示在急性基底动脉机械取栓中，侧支循环的存在可能是良好预后的一个重要预测因素。

2.5 基于CTA的评分

2.5.1 基于CTA的PC-CS评分 后循环侧支评分（posterior circulation collateral score，PC-CS）系统是基于计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）的一个半定量评分系统[14]，它是小脑上动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉联合双侧后交通动脉构建的一个评分系统，总分10分，分数越高代表代偿越好。良好侧支循环患者相较于侧支代偿不良患者的不良预后风险更低，较差的侧支循环与不良预后的临床结局相关，但研究者间的信度是中等，目前并无广泛的验证，尚需更多的研究。

2.5.2 基于CTA的BATMAN评分 基底动脉CTA预后评分（basilar artery on computed tomography angiography prognostic score，BATMAN）是由Fana Alemseged等[12]提出的，是基于CTA建立的评分系统，主要用来预测急性BAO行血管再通治疗患者的临床预后。这个评分系统纳入了血栓负荷及侧支代偿。在这个研究中，BATMAN评分为3个月时临床预后的独立预测因素，ROC曲线分析表明，在源生队列中，其曲线下面积为0.81，而在验证队列中曲线下面积为0.74，其最佳界点值为7分，提示＜7分的患者3个月时预后不良。

2.5.3 基于CTA的pc-CTA评分 Valerio Da Ros等[10]提出后循环（posterior circulation，pc）CTA评分，是评定BAO血栓负荷量的一个评分量表，它将后循环系统分为6个节段，即椎动脉、基底动脉（近段、中段、远段），双侧大脑后动脉，如果哪一段有血栓则计1分，分数越高，说明血栓负荷越大，临床预后越差，但是研究的患者数量较少，只纳入了15例急性BAO患者。在此研究中，较低的pc-CTA评分与患者良好预后相关（P=0.02），但此评分仍缺乏广泛的临床验证。

综上所述，急性BAO的自然病程、预后及最佳治疗方式至今仍没有确切结论，随着影像学技术的发展，对本病的研究认识将会进一步深入。虽然一些临床登记研究显示血管内再通治疗可以提高再通率、降低急性BAO的致死率和致残率，但是目前尚无随机对照临床试验证实，血管内机械取栓的有效性及安全性尚不明确，仍有许多不确定的因素，如治疗的时间窗、症状性颅内出血并发症、取栓的装置、血管有基础狭窄的处理等诸多问题还需要进一步探讨。