北京城市卒中社区康复及危险因素自我管理效果分析

茹小娟，江滨，张辉，孙海欣，孙冬玲，付洁，吴升平，王文志

卒中康复是一个长期渐进的过程，卒中患者不仅需要专业医师进行急性期的合理治疗，更需要系统有序、连续和持久的康复过程[1]。卒中后患者生存状况除了需要及时有效的治疗和良好的康复技术，更需要患者终生良好的自我管理[1]。引导式教育最初是主要针对有运动功能障碍的儿童或成人，为促进运动功能伴随认知、交流和社会功能的发展而设计的一套特殊的教育系统[2]。治疗的对象包括脑性瘫痪儿童[3-4]、偏瘫[5]、帕金森病[6]及多发性硬化患者等[7]。目前，将引导式教育运用于卒中后偏瘫患者的研究比较少。

本研究根据社区现有情况，依据现代康复医学原理，将“引导式教育”简化和修订后形成社区康复适宜技术治疗和自我管理方案应用于卒中患者，以期促进卒中患者积极参与自我健康管理，改善患者功能状况和降低卒中复发率。

1 研究方法与对象

1.1 研究设计 2010年1月，在北京东城区选择各5万人群的两个社区分别作为干预社区与对照社区，按照知情同意原则和入选标准，各选择100～110例卒中患者作为研究对象。对干预社区卒中患者开展自我管理和康复知识技能宣传教育，并对满足入选标准的卒中患者进行3个月以引导式教育为主要内容的社区康复适宜技术治疗。治疗前后使用简易Fugel-meyer运动功能量表（Fugel-meyer motor assessment，FMA）评测其运动功能；使用Barthel指数（Barthel Index，BI）评测日常生活活动能力；使用社会功能活动问卷（functional activities questionnaire，FAQ）评价社会活动能力。随后进行危险因素、行为改变等自我管理情况6个月随访及相关调查和评测。对照社区不做任何形式的干预，但为了评价康复自我管理效果，开展与示范社区相同的相关调查和功能评价。

1.2 研究对象 接受社区康复适宜技术治疗患者入选标准：①在本地居住两年以上；②诊断符合第四次全国脑血管病学术会议通过的关于脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血的诊断要点，并经头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查证实；③18～75岁的卒中轻、中度偏瘫患者；④生命体征稳定，无严重心、肝、肾等脏器病变，无感觉性失语、严重精神障碍或认知功能障碍；⑤患者或家属签署知情同意书，并承诺能保证坚持康复治疗3个月以上。

1.3 干预措施

1.3.1 针对社区全人群的卒中患者自我管理和康复知识技能宣传教育 干预社区由经过统一培训的社区医师，对示范社区的全部卒中患者及家属进行患者自我管理和康复知识技能的宣传教育。宣传教育干预内容：①宣传本课题在社区面向所有卒中患者开展的康复治疗计划（社区康复适宜技术治疗）；②发放卒中相关康复知识和危险因素自我管理等宣传材料：每3个月入户发放宣传材料一次，每年4次；③以黑板报、知识橱窗等形式进行知识宣传，每年各居委会不少于4期；④开展知识讲座以及义务健康咨询活动，每年不少于2次。

对照社区不做以上形式的干预。

1.3.2 社区康复适宜技术治疗 对满足上述入选标准的卒中患者进行社区康复适宜技术治疗。以引导式教育为主要内容，采用集体训练结合家庭训练为基本形式，以意向性节律为基本方法。根据患者情况将其分为不同训练小组：卧位训练组，坐位训练组，坐位到站位转换组，站位训练组。将病情相似的患者聚集在社区卫生服务中心，由经过培训并合格的社区康复医师作为引导员带领患者共同完成[8-10]。集体康复训练每次1 h，2次/周；其他时间患者在家属帮助下参考光盘在家重复集体训练的内容，至少5次/周，间隔时间不能超过1 d。

3个月为一集体训练治疗周期，若患者治疗满3个月，功能恢复良好，并已熟练掌握全部训练内容，即可持光盘在家中自行训练，并接受社区医师定期随访。

1.3.3 干预社区卒中患者自我管理随访 卒中患者集体治疗3个月，熟练掌握社区康复适宜技术治疗后，对其进行为期半年的卒中危险因素、运动功能、行为状况随访。每2个月进行1次随访，了解患者在家中进行自我管理和康复的情况。在末次随访时，由社区医师以面对面方式进行自我管理和康复知识、技能和行为调查，并再次评测日常生活活动能力和社会活动能力。同时，对照社区卒中患者也进行自我管理和康复知识、技能和行为调查，并评测日常生活活动能力和社会活动能力。

1.4 统计分析 调查问卷经核查后，使用ACCESS 2003建立数据库。采用SPSS 13.0进行统计分析。正态分布计量资料用描述，两组之间比较用t检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数描述，两组间比较用秩和检验；计数资料用构成比描述，组间比较用卡方检验。采用Wilcoxon配对秩和检验比较卒中患者自我管理前后功能状态。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预社区和对照社区入组患者一般情况比较干预社区共入组患者109例，对照社区入组110例患者，两社区患者除年龄和文化程度差异有统计学意义外，性别、卒中类型、复发情况、损伤部位以及患病时间差异均无统计学意义（表1）。

2.2 干预社区康复适宜技术治疗效果 经过3个月治疗，干预社区入组评价109例卒中患者的简化Fugel-Meyer运动功能量表评分从57.0（30.0，81.5）分提高到70.5（40.5，92.0）分（P＜0.001）；Barthel指数量表评分从90（65，95）分提高到95（75，100）分（P＜0.001）；社会功能活动问卷评分均分从（11.6±8.3）分降低到（10.1±8.4）分（P=0.012）。

2.3 卒中自我管理相关知识知晓及行为改变 干预社区109例患者，其中1例患者因复发住院而脱组，最终有108例患者接受随访评测和康复知识、技能调查；对照社区110例患者有3例脱组（其中1例死亡，1例迁出，1例在外地度假），最终有107例患者完成再次评测和康复知识、技能调查。

表1 干预社区和对照社区入组卒中患者一般情况

对年龄、性别、种族、高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常是卒中危险因素的知晓情况，干预社区显著高于对照社区；对5项预警症状的知晓，干预社区显著高于对照社区；干预社区对康复知识及康复治疗知晓情况也显著高于对照社区；服用降压药物、控制血糖和坚持康复训练情况，干预社区显著好于对照社区（表2）。

表2 卒中危险因素知晓、预警知识、康复知识及行为改变比较

2.4 自我管理前后卒中患者功能水平比较 随访末，干预社区卒中患者BI评分显著提高；FAQ评分显著降低；对照社区BI评分和FAQ评分也有改善，但差异没有显著性（表3）。

3 讨论

良好的自我管理是卒中恢复期患者最大限度恢复功能、减少复发率和长期存活的关键，也是提高其生活质量的重要保证[11]。采用传统的健康教育方式来进行自我管理的干预，可以有效促进患者疾病相关知识的提高，也易于实施，然而只靠单一的健康宣教形式，并不一定能促使患者强化自我管理行为，距达到帮助患者完成自我管理的最终目标有一定的难度[12]。所以，制订自我管理干预措施的目的不仅是要给患者提供信息，更重要的是促进其行为的改变。本研究采用卒中患者自我管理和康复知识技能的宣传教育，结合以引导式教育为主要内容的卒中社区康复适宜技术治疗探索社区卒中患者自我管理的有效措施。

表3 干预社区和对照社区自我管理前后患者功能水平比较

有证据[13]表明，对卒中患者及其家属提供卒中相关知识的健康教育和社会支持（包括咨询），可以改善相关知识知晓情况，提高患者满意度。以卒中危险因素、预警症状等相关知识为主要内容的社区宣传教育综合干预有助于预防卒中发病及复发[14-16]、减少院前延误[17]。本研究编制康复自我管理相应的教材、宣传教育材料、康复适宜技术训练光盘等，对社区卒中患者进行多方面、多形式、多频次的宣传教育；同时社区康复人员在随访过程中对卒中患者进行言语开导和鼓励，唤起患者康复信心，发挥患者在康复过程中的主观能动性。对干预社区卒中患者末次随访结果发现，干预社区卒中患者对危险因素、预警知识和康复技能知晓情况均好于对照社区。同时，由于本研究在康复适宜技术集体治疗和家庭训练过程中包括正确坐姿、站姿以及Bobath握手的应用，也就相应的强化了患者相关康复知识的知晓情况。干预社区对相关康复知识知晓情况均好于对照社区。

由于目前临床应用的康复技术专业性强、内容比较繁琐，专业治疗师尚需要经过长时间的学习和实践才能够掌握，而社区卒中患者及其家属文化程度参差不齐，在理解和学习上都存在困难。因此，将这些康复技术作卒中患者自我管理的技能不切合实际。本研究所采用的社区卒中康复适宜技术，不仅能有效提高社区卒中患者的运动功能、日常生活活动能力以及社会功能活动能力[2-4]，而且在操作层面上简单易学、易教易会。在课题开展过程中，我们发现经过两次统一培训及3～4周（6～8次）的实际操作培训，社区服务站中负责康复工作的医师基本能够独立带领患者进行训练。大多数患者及家属在开始训练6～8周就能熟练掌握整套技术。3个月治疗后，社区卒中患者FMA和BI评分增加，提示患者运动功能、日常生活活动能力提高；FAQ评分显著降低，提示患者社会功能活动能力也得到改善。

该技术因其简单易学、易练，训练过程中遵照循序渐进、先易后难的原则，使患者容易获得成功感，各种功能逐渐改善，从而增强坚持训练信心，同时，能保证较好的依从性，提高治疗积极性，而不是被动地接受康复治疗。本研究中社区康复适宜技术的集体训练需要患者到就近的社区卫生服务中心或服务站进行，导致一些偏瘫程度严重、行动不便的患者（如卧床患者）没有纳入研究，因此，可能对该技术康复治疗效果的评价产生偏倚。

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【点睛】本研究通过对社区之间的对比发现，对社区卒中患者进行卒中知识多形式宣传、集体康复训练结合家庭训练的社区康复适宜技术教育，可以提高社区患者对卒中知识的掌握，改善预后。