集束化管理策略在减轻膝关节表面置换患者术后肢体肿胀程度中的应用

王广玲 徐玲 贾艳 盛晴

（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院骨科关节病区 江苏 南京 210029）

集束化干预是指整合并实施一系列有循证依据的措施来处理某一类或某一例患者的临床疾患[1]，这一系列措施的共同实施比单独执行更能提高患者结局。膝关节表面置换术（Total Knee Arthroplasty）是目前治疗膝骨关节炎的常规手术方式。由于手术创伤引起的组织水肿、隐性失血以及患肢术后制动导致的回流障碍，术后患肢常出现不同程度的膝关节肿胀。可导致卧床时间延长、疼痛加重，影响术后功能锻炼、切口愈合、行走功能恢复等。如肿胀严重，可直接影响肢体的血液循环，甚至出现皮肤水泡和深静脉栓塞等并发症[2]，影响患者康复的进程，降低患者术后满意度，甚至威胁患者的生命安全。因此，有效地减轻术后患者肢体的肿胀程度对患者的术后康复具有重要意义。我科在原有的减轻术肢肿胀的护理措施基础上，自2015年2月-2015年8月，采取集束化管理策略对膝关节置换患者术后肢体肿胀进行干预，取得了良好效果。现报道如下：

1.临床资料

将我科自2014年7月至2015年1月95例行膝关节表面置换患者作为对照组，其中男29例，女66例，平均年龄58.2岁，均为膝骨关节炎患者。2015年2月至2015年8月95例行膝关节表面置换患者作为集束化策略干预组，其中男31例，女64例，平均年龄59.1岁，均为膝骨关节炎患者。两组患者年龄、性别、原发病等一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

2.方法

2.1 成立集束化减轻TKA术后肢体肿胀小组

建立一个由骨科医师、康复师、护士组成的小组。将减轻TKA术后肢体肿胀中的患者及家属宣教，物理治疗措施，康复锻炼方法、疼痛管理等多种护理措施形成“集束”。主要职责是：医师、专科护士负责针对原因分析里的相关因素，检索并整合文献中减轻术后肢体肿胀的内容方法及新进展；根据目前护理及患者相关因素存在的问题进行讨论，由小组制定护理措施；收集措施落实过程中出现的问题并进行讨论与改进。

2.2 原有TKA术后肢体肿胀现状及相关原因分析

2.2.1 分析2014年7月-2015年1月，我科共收治膝TKA患者95例。分别取术肢三个部位肢体周径增加值平均差。术后所测量的数据减去术前相对应部位所测量的数据，获得的差值即为术肢周径增加值。测量部位：髌骨上10cm、髌中、胫骨结节下10cm；测量时间：取术后第3天和术后第7天。

2.2.2 分析95例TKA患者术后影响肿胀的原因，与护理及患者相关因素。护士对减轻患者术后肢体肿胀相关知识和措施缺乏。主要原因包括：①缺乏术后肢体肿胀知识培训，不能正确认识肿胀的机制与特点。②对术后肢体肿胀评估不全面。③现有物理消肿措施未进行有效结合。④对术后因肿胀疼痛导致的活动减少无足够重视。

2.2.3 患者及家属未能有效参与到减轻术后肢体肿胀管理。原因包括：①患者对术肢肿胀知识缺乏，导致患者面对术后肢体肿胀过度恐惧。②患者术后肢体不适、疼痛，拒绝活动而影响肢体肿胀程度。

2.3 集束化管理措施

2.3.1 针对全科护士进行肢体周径测量方法培训 ①进行肿胀相关知识理论培训、操作培训、情景模拟和实例考核的方法，要求人人达标。②测量方法：于手术前24小时测定患肢肿胀程度，包括髌上10cm、髌中、胫骨结节下10cm，记录所测数据。

2.3.2 完善肿胀评估方法：由原来的术后每天测量术侧肢体周径并记录（部位同前），与术前进行比较。现增加肢体周径同健肢比较，若有异常肿胀（大于1cm）及时观察、测量、记录并汇报医生。

2.3.3 患者及家属的肿胀知识的宣教 ①在术前向患者及家属介绍肿胀相关知识及评估方法。宣教肿胀是术后必然的过程，手术完至术后72小时到达肿胀高峰期，之后进入肿胀消退期。减轻肢体肿胀可以利于关节功能康复，加快康复进程。②肢体肿胀程度分级包括轻度：局部轻度肿胀，皮纹存在；中度：肿胀加重，皮纹消失，皮温升高，但无水泡形成；重度：皮肤明显肿胀、发亮，出现水泡、皮温明显增高[3]。使患者对自己肢体的程胀程度有科学理性的认识。

2.3.4 物理治疗措施及康复锻炼 ①术后1～2天：手术回室后使用冷疗仪（温度10摄氏度）进行伤口周围持续冷疗24小时。术后24～48小时使用长50cm、宽20cm塑形冰袋包裹术肢伤口周围进行冰敷，每次20分钟，每天2次。术后第1天，拔除引流管后，使用抬高垫，保证下肢抬高超过心脏水平30cm，每次时间30分钟为宜，每天3次。根据患者肢体周径选择合适的抗血栓压力带，每天穿着23小时；排除下肢深静脉血栓后行间歇充气加压治疗，每次1小时，每天2次[4]。康复活动：术后第1天起，指导患者进行踝泵运动，康复手法按摩术肢、患肢关节进行主动屈伸练习，被动压腿、体位转换、床边首次站立练习。②术后3～5天：停止使用常规每天2次的冰敷，改成功能训练后即刻冰敷20分钟[5]。继续抬高下肢、使用抗血栓压力带、间歇充气加压治疗。康复活动：指导患者进行股四头肌力等长收缩训练，直腿抬高训练，主动屈伸训练，下地行走训练。③术后6～7天：使用红外线局部照射，每次30分钟，每日2次。进行术肢股四头肌等长等张肌力训练，重心转移训练，增加下地行走距离。

2.3.5 增加疼痛评分时间点，与医生合作进行干预与超前镇痛：自术前1日至术后6日，取每天8∶00、16∶00、21∶00、康复训练后1小时、2小时为资料收集时间点，评估患者的疼痛评分。联合医生进行超前镇痛，及时进行疼痛干预。患者疼痛控制不影响活动，小于3分。

3.反馈总结与改进

集束化减轻TKA术后肢体肿胀小组组长将肿胀评估和护理干预作为查房的内容，护士长每日进行检查监督，采取抽查的方式检查措施落实情况。科室每周二护理早会进行肿胀测量数据汇报，并根据具体情况制订下一步工作计划。在检查减轻肿胀措施落实过程中发现：①患者对减轻术后肢体肿胀知识掌握存在不同程度的理解难度。②医护对同一患者疼痛评分分值信息不对等。③物理措施实施过程中发现：1例患者在抬高术肢过程中主诉心慌不适；5例患者在使用间歇充气加压治疗过程中主诉术肢疼痛，疼痛评分大于5分；3例患者在穿着抗血栓压力带时主诉穿着过紧皮肤瘙痒不适，2例患者出现张力性水泡（重度肿胀），停止使用。根据收集的资料和检查结果，对所采取的措施进行分析，针对检查阶段出现的问题，改进如下措施：①制定图文并茂的肿胀知识宣教资料。②增加患者床头疼痛评分工具，给医生提供参考。③评估病史，患有心脏疾病患者，降低术肢抬高高度，并缩短抬高时间，同时评估患者心率，倾听患者主诉，若有不适及时停止；出现张力性水泡患者，暂停抗血栓压力带使用，延长下肢抬高时间；对使用间歇充气加压治疗时出现疼痛的患者，调小充气压力，延长治疗时间，并遵医嘱实施药物治疗。

4.效果确认

取改进前后术后第3天和术后第7天，髌骨上10cm与胫骨结节下10cm两个部位肢体周径增加值进行比较，P＜0.05，具有统计学差异。髌中，P＞0.05，无统计学差异（见表1、2）。

5.讨论

集束化管理策略通过对患者及家属宣教，物理治疗措施，康复锻炼方法等多种护理措施形成“集束“，结合临床实际，对膝关节表面置换患者术后肢体肿胀消除具有针对性作用。首先，建立了一个由骨科医师、护士、康复师、患者及家属组成的团队，共同参与，既实现了医护一体合作，又实现了多学科合作模式。其次是全面的评估和集束化的干预措施，根据患者术后肢体肿胀情况，给予切实可行的护理措施。再次是效果评定和措施调整，通过增加患者床头疼痛评分工具，使医护评估到的疼痛评分信息对等，另外关注此类手术患者术前基础疾病的评估与术后减轻术肢肿胀措施的调整。所以集束化管理策略有效减轻了膝关节置换术后肿体肿胀程度，促进了患者术后康复进程，提高了患者满意度。

附表1 术后3天肢体肿胀程度比较

附表2 术后7天肢体肿胀程度比较

[1]环晓峰，吴玲玉，侯雪琴,等.护理标识系统在安全管理中的应用与效果[J]．护理管理杂志,2010,10( 10):749-750．

[2]刘建梅,王健全.膝关节置换术患者术后肢体肿胀的影响因素及护理[J].中华现代护理杂志,2015,(21 ):414-415.

[3]祁伟丽,杨爱丽,周丽青等.人工全膝关节置换术后膝关节肿胀程度的观察与护理[J].护士进修杂志,2009，24(3):272-274.

[4]刘春霞 孟翠巧等.间歇气压疗法预防危重病人深静脉血栓形成的护理研究[J].护理实践与研究，2011，8（9）:32-33.

[5]杨良枫，陈敏.品管圈活动在提高骨科冰敷效果中的应用研究[J].护理实践与研究，2014,11（2）:123-124.