高频彩超在血透患者自体动静脉内瘘并发症鉴别诊断中的价值

张礼宪 王俊祎 刘洋 方彦鹏 李正胜 谢娟

（1贵阳中医学院第二附属医院超声科 贵州 贵阳 550001）

（2贵阳中医学院第二附属医院肾内科 贵州 贵阳 550001）

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是终末期肾病患者维持性血液透析首选的血管通路，自体动静脉内瘘通畅情况决定了血液透析能否顺利进行，但是由于受长期多次穿刺、透析低血压及高血红蛋白浓度等多因素影响，可能造成内瘘血管中血栓形成、狭窄等并发症，选择合理的检查方法，鉴别诊断各种并发症将为临床后续治疗提供更准确的指导和帮助。本文回顾性分析我院72例AVF患者的彩超检查结果及临床资料，探讨高频彩超在评价血透患者自体动静脉内瘘通畅情况及并发症鉴别诊断中的价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组72例患者为2014年1月-2017年5月在我院行血液透析的终末期肾病患者。男性44例，女28例，年龄23～82岁，平均年龄53岁，内瘘均为自体桡动脉头静脉端侧吻合。均为AVF术后血管常规检查或因术后引流静脉侧枝较多、透析中出现血流量不足，瘘口震颤减弱或消失，以及发现穿刺部位或瘘口包块等原因而行彩超检查。

1.2 仪器和方法

采用Philip IE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3～11MHz，选取上肢血管模式。患者取仰卧位，充分暴露内瘘侧前臂，首先通过二维灰阶超声对桡动脉、吻合口及头静脉进行多角度多切面扫查，判断血管连接关系，测量各连接血管及吻合口内径，观察管壁及管腔内外情况；用彩色多普勒观察各血管及吻合口的血流充盈情况；最后用频谱多普勒测量桡动脉、吻合口、头静脉以及异常病变处的血流速度，分析血流频谱。检查过程中探头应尽量与皮肤表面垂直，同时避免加压浅表血管，使用频谱多普勒测量时应尽量使血流方向与声束的夹角≤60°。

2.结果

72例自体动静脉内瘘均为桡动脉-头静脉吻合，54例桡动脉-吻合口-头静脉血流通畅，声像图表现：各血管内径正常，管壁光滑，管腔内未见异常回声，CDFI示血流充盈好，未见充盈缺损，吻合口处血流呈五彩血流信号。PW示桡动脉呈高速低阻血流频谱，头静脉内呈低阻宽频动脉样频谱。

18例出现并发症，其中头静脉内血栓形成并狭窄9例，声像图表现：头静脉内可见低回声、弱回声充填，CDFI示局部血流充盈缺损，仅可见少许五彩血流通过，PW可见局部流速明显增快（图1）。非血栓性狭窄4例：均为头静脉局部管壁明显增厚，局部管腔明显变窄，CDFI示管腔内血流束明显变窄，血流呈五彩花色，PW示血流速度明显增快（图3）。头静脉瘤样扩张6例：声像表现为局部静脉内径明显增宽，CDFI示其内血流紊乱，PW示局部流速减慢。假性动脉瘤1例：超声可见桡动脉旁无回声区，边界清楚，与桡动脉相通，CDFI示无回声内可见与桡动脉相通血流信号（图4）。另外利用彩色多普勒发现1例患者吻合口远心端的血流流向瘘口而发生盗血，患者无不适症状，诊断为盗血综合症。

图1

图2

图3

图4

3.讨论

血液透析治疗是终末期肾病患者主要的治疗手段，透析所用血管通路的选择也日益改进，近年来，自体动静脉内瘘作为一种永久性血管通路，解决了尿毒症患者长期透析的血管通路问题，但是由于受长期多次穿刺、透析低血压及高血红蛋白浓度等多因素影响，可能造成内瘘血管中血栓形成、狭窄、瘤样扩张等并发症，从而影响患者的透析治疗。

血管造影被认为是血管检查的“金标准”，但是高频彩超检查可通过二维图像对内瘘血管进行多切面，多角度，实时扫查，同时可采用彩色多普勒对血管内血流充盈情况，血流走形情况进行判定，还可利用频谱多普勒对血流速度、血流频谱进行分析，从而判断内瘘血管的通畅程度以及对内瘘血管内血栓、狭窄或闭塞、动脉瘤等并发症进行鉴别诊断。

本文中所见多种内瘘术后并发症，超声表现均有特异性。（1）血栓形成：是动静脉内瘘最常见的并发症之一[1]，血栓形成原因与动静脉内瘘术时操作不当、术后包扎过早压迫不当、脱水过多、临床用药或全身因素等有关[2]，二维灰阶超声表现为管腔内低或等回声部分或全部填充，彩色多普勒超声显示血管内血流充盈缺损，致狭窄时可见狭窄部位呈五彩血流，闭塞时无血流通过，频谱多普勒可测量狭窄处流速明显增快。（2）非血栓性狭窄：可以发生在任何部位，有文献报道50%～70%发生在瘘口附近的静脉中，20%发生在瘘口处，不到10%发生于瘘口附近的动脉内[3]。本文中发生的非血栓性狭窄均发生于头静脉内，灰阶超声表现为狭窄处静脉管壁明显增厚，管腔狭窄，彩色多普勒可见局部血流束明显变窄，呈五彩花色血流，频谱多普勒提示局部血流速度明显增快。（3）头静脉瘤样扩张：是由于动静脉内瘘术后动脉高速血流对静脉产生长期过大压力以及同一部位反复穿刺导致静脉局部管腔明显增宽，彩超表现为静脉局部显著扩张，其内血流紊乱，流速偏低，部分瘤体内可见血栓形成。（4）假性动脉瘤：供应动脉旁无回声区，彩色多普勒可见与动脉血流相通，有血流充盈并可随心动周期流动。（5）盗血综合征：吻合口近心端及远心端的动脉血流方向相反，均流向瘘口。

综上所述，在自体动静脉内瘘建立以后，常规进行高频彩超检查，可以更好的判断内瘘通畅情况，同时对于透析中出现流量不足、瘘口震颤减弱或消失，以及发现穿刺部位或瘘口包块等患者，高频彩超可以发现并鉴别各种并发症，为后续临床干预提供有效保障。因此，高频彩超在评价血透患者自体动静脉内瘘通畅情况及并发症鉴别诊断中有重要临床价值。

[1]黎磊石,刘志红.中国肾脏病学[M].北京:人民军医出版社,2008:1469-1470．

[2]赵开银,何厚洪,李玲.超声监测动静脉内瘘术后并发症的临床价值[J].临床超声医学杂志.2011,(10):703-704.

[3]董静瑶,张绵,冯新,等.高频彩色多普勒超声检测人工动静脉内瘘的临床意义[J].中国临床医学影像杂志.2011,(10):737-738.