晚期头皮沟通性肿瘤根治切除及Ⅰ期修复2例*

李俏丽 李超 蔡永聪 周雨秋③ 吕杨成 孙荣昊 王薇 税春燕 黄璐 涂静 王科

·病例报告与分析·

晚期头皮沟通性肿瘤根治切除及Ⅰ期修复2例*

李俏丽①② 李超①② 蔡永聪② 周雨秋②③ 吕杨成② 孙荣昊② 王薇② 税春燕①② 黄璐①③ 涂静① 王科①

头皮沟通性肿瘤 游离皮瓣 修复重建

病例1，患者女性，43岁。因发现左侧顶部头皮肿物伴疼痛3个月于2016年5月就诊于四川省肿瘤医院，入院前3个月患者梳头刺破头皮，伴出血、疼痛，未经任何治疗。后患者皮损区域逐渐增大，伴有恶臭及流脓，自行服抗生素和止痛药有所缓解。后就诊于当地三甲医院，活检病理示：鳞状细胞癌。颅脑增强MRI示：左侧顶部软组织不规则增厚，邻近颅骨骨质破坏，病变累及左侧顶叶，大小约为6.6 cm×3.0 cm，左侧顶、枕部脑膜增厚强化，左侧脑室后角略受压，顶部软组织局部缺如（图1）。转入本院进一步诊治。专科体检示：患者左侧顶部头皮见大小约为9 cm×10 cm肿块，边界不清、伴流血、流脓、及恶臭。颅脑CT示：左顶部颅内板下软组织增厚占位，较大层面范围为6.1cm×2.7cm，结合活检，考虑恶性肿瘤，邻近左顶、枕叶水肿。

图1 颅脑MRI示：左侧顶部软组织影，侵及颅内Figure 1 Brain MRI:soft tissue shadow in left side of the brain,invading encephalic tissue

完善相关辅助检查，排除手术禁忌证，经多学科综合团队（multidisciplinary team，MDT）对病例进行讨论后，在全麻下行头顶、枕部沟通性肿瘤切除术+钛网修复术+左侧股前外侧皮瓣游离移植+小血管吻合。术中见：肿瘤位于左侧顶骨处，大小约为10 cm×10 cm×4 cm，肿块呈实质性占位、血供丰富，头皮及颅骨、硬脑膜、部分枕叶及矢状窦受侵，显微镜下切除肿瘤及受侵组织，送术中冰冻病理切缘：均未见恶性成份。术中先用人工脑膜修补硬脑膜，再用钛网修补缺损颅骨，最后采用左侧股前外侧皮瓣修复头皮复合缺损（图2）。术后皮瓣完全存活，无血管危险，肿瘤残留可疑区辅助放疗。3个月后患者复查CT示：未见肿瘤复发。

病例2，患者男性，29岁。因头皮隆突性纤维肉瘤3年，末次手术后10个月，复发3个月余于2017年3月就诊于四川省肿瘤医院。患者3年前自感枕部包块，大小约为3 cm×4 cm，首次就诊于当地医院行局部包块切除术，术中病理诊断为：隆突性纤维肉瘤。随后3年内肿瘤反复复发，并行多次手术治疗，10个月前行末次手术，期间加用钛网修复，3个月前患者再次复发，入本院诊治。专科体检示：颅脑顶部、枕部及颞部见多处手术瘢痕，瘢痕下可扪及多个大小不等肿块，边界清楚，活动度可，大小约为10 cm×11 cm（图3）。颅脑MRI示：左侧额顶部颅骨术后改变，双侧额顶部及左侧枕、颞部见多个软组织结节及肿块，考虑肿瘤复发，其中左侧额、顶部的术区病灶突入颅内。颅脑三维重建CT示：颅顶及左侧枕、颞区骨质部分受侵；部分颅骨骨质缺损处显示支架存在。

图2 应用钛网修复缺损颅骨、人工脑膜修复硬脑膜Figure 2 The reconstruction of skull and endocranium

图3 患者颅脑顶部、枕部及颞部，多次手术后肿瘤复发Figure 3 Tumor widely recurs in scalp

完善相关辅助检查，排除手术禁忌证，在全麻下行慕上浅部病变切除术+头皮巨大肿瘤切除术+颅骨部分切除及修复术+双侧股外侧游离皮瓣修复+小血管吻合。术中见：肿瘤大小约为26 cm×23 cm，血供丰富，质地适中。左侧枕、顶骨骨质受侵，左侧额、顶叶颅骨缺损面积约为3 cm×2 cm，见肿瘤复发，侵及颅骨、邻近硬脑膜及回流静脉，显微镜下将肿瘤及受侵硬脑膜一并切除，直致术中手术切缘为阴性。同期采用人工脑膜修复硬脑膜，钛网修复颅骨缺损部位，双股前外侧皮瓣修复头皮巨大缺损（图4，5）。患者术后恢复尚可，双腿行走未受严重影响。术后辅助放疗后复查CT示：未见肿瘤复发征象。

图4 双侧游离股前外皮瓣制备Figure 4 The preparation of bilateral anterolateral thigh flaps

图5 双侧游离股外侧皮瓣中线嵌合联合钛网修复头皮沟通性缺损Figure 5 The postoperative photos of the scalp reconstruction

小结头皮恶性肿瘤早期位置浅表易于发现，加之颅骨的屏障作用，治疗效果较为理想。然而晚期肿瘤通常累及颅骨甚至硬脑膜及脑组织，形成颅内、外相通的肿瘤（沟通性肿瘤），死亡率较高［1］。首选治疗方案为手术治疗，但这类头皮沟通性恶性肿瘤切除术后通常会导致脑膜、颅骨以及颅底软组织等多部位的缺损。因此，外科根治性切除需要可靠的修复手段支持，单纯应用皮肤软组织量有限的局部临近皮瓣进行修复，通常易造成术后脑脊液漏、感染等严重并发症［2］，而游离皮瓣在这类复杂缺损的修复中具有一定的优势。

股前外侧穿支皮瓣（anterolateral thigh flaps，ALT）是目前应用较多的游离皮瓣之一。该皮瓣是基于旋股动脉的分支供血，具有以下特点：1）此皮瓣的厚度理想，与头皮厚度接近；2）供区部位隐蔽，对于供区影响小；3）对于复合组织缺损，可携带筋膜、肌肉进行复合型修复；4）血管走行恒定，并且管径与颞浅动脉匹配，易于吻合［3］；5）血运丰富，易于存活；6）可使用双侧ALT修复巨大头皮缺损［4］。上述两例患者均采用ALT修复头皮沟通性肿瘤术后复合缺损，其中病例2患者因肿瘤范围大，头皮缺损面积巨大，约为30 cm×20 cm，单侧ALT无法覆盖，因此同期联合双侧ALT皮瓣进行修复。此外，两例患者均采用“三明治”修复策略（即人工脑膜、钛网、游离组织皮瓣），同时由于此类肿瘤侵及脑组织导致无法扩大切除，术后均辅助放射治疗。综上所述，ALT具有较多优势，是目前头皮恶性肿瘤术后巨大复合缺损修复的上佳选择。

[1]Bo B,Qun Y,Zhe ming P,et al.Reconstruction scalp defects after malignant tumor resection with anterolateral thigh flaps[J].J Craniofac Surg,2011,22(6):2208-2211.

[2]Han ZX,Li JZ,Li H,et al.Reconstruction of combined intra-extracranial defects by mycutaneuous free flap[J].Chin J Neurosurg,2012,28(8):772-774.[韩正学,李金忠,李华,等.游离组织瓣移植重建颅内外沟通性缺损的临床研究[J].中华神经外科杂志,2012,28(8)772-774.]

[3]Deng TH,Wang K,Cai YC,et al.Advances in the application of anterolateral thigh flap in surgical treatment of head and neck cancer[J].J Cancer Control Treat,2016,29(2):97-101.[邓铁红,王科,蔡永聪,等.股前外侧穿支皮瓣在头颈肿瘤外科应用中的研究进展[J].肿瘤预防与治疗,2016,29(2):97-101.]

[4]Kwee MM,Rozen WM,Ting JW,et al.Total scalp reconstruction with bilateral anterolateral thigh flaps[J].Microsurgery.2012,32(5):393-396.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.23.477

①西南医科大学临床医学院（成都市610042）；②四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心；电子科技大学医学院；③成都医学院

*本文课题受头颈部肿瘤防治四川省青年科技创新团队项目（编号：2014TD0011）资助

李超 headneck@qq.com

（2017-04-26收稿）

（2017-12-08修回）

（编辑：武斌 校对：孙喜佳）

李俏丽 专业方向为头颈部肿瘤的研究与诊治。

E-mail：liqiaoli1218@foxmail.com