腹股沟嵌顿疝无张力修补疗效观察

王晨光 徐臣炎 谢昊玮 吴燕浓

·论 著·(临床实践)

腹股沟嵌顿疝无张力修补疗效观察

王晨光 徐臣炎 谢昊玮 吴燕浓

目的观察采用补片无张力修补腹股沟嵌顿疝的疗效。方法选择2009年1月至2017年1月因腹股沟嵌顿疝而行急诊手术病人，在剔除术中探查发现肠坏死、穿孔出现严重污染及延误病情导致局部极严重感染的病例后，符合疗效观察的共105例。随机分为应用补片(研究组)52例，未应用补片的53例为对照组。在下床活动时间、住院时间、围手术出血量、围手术用时等基本治疗情况及术后并发症等进行研究。结果临床参数比较，研究组的下床活动时间为(16.3±2.7) h、住院时间为(7.5±2.5) d，均显著短于对照组的(30.5±5.4) h和(10.6±4.1) d，差异均具有统计学意义(P<0.01),围术期出血量、手术用时两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未发生死亡病例。并发症比较，两组术后发生切口浅表感染及深部感染差异无统计学意义(P>0.05)；研究组的血清肿、慢性疼痛并发症显著低于对照组(P<0.01)。术后6个月随访时，研究组无复发病例，对照组7例复发。结论在腹股沟嵌顿疝急诊手术中，采用补片进行腹股沟区的修补，在术后复发率及术后并发症方面明显优于传统术式，在有经验的医师指导下，该方法是安全、可行的。

疝； 腹股沟； 嵌顿性； 无张力修补

腹股沟嵌顿疝是一常见的外科急症，由于发病突然，嵌顿后疝内容物发生缺血性改变，需急诊手术治疗。虽然应用补片进行无张力修补还存在顾虑与争议，但随着人们对腹股沟区解剖功能认知的深入，已经有越来越多的文献报道使用无张力疝修补一期置入补片治疗嵌顿疝[1-2]。近几年来，随着手术技术及材料的改进、无菌技术的提高，我们在临床实践中通过改进手术方式方法，使腹股沟嵌顿疝一期补片修补术取得较满意的临床效果。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2009年1月至2017年1月因腹股沟嵌顿疝而行急诊手术病人，在剔除术中探查发现肠坏死、穿孔出现严重污染及延误病情导致局部极严重感染的病例后，符合疗效观察的共105例。根据随机号码法分为研究组52例和对照组53例，所有病人的临床症状、体征、影像学及检验结果均符合中华医学会疝和腹壁外科学学组制定的腹股沟嵌顿疝诊断标准[2]。研究组：男性42例，女性10例，年龄22～83岁，平均54.3岁；其中嵌顿性腹股沟斜疝43例，嵌顿性股疝9例，均为单侧。嵌顿内容物:小肠52例。对照组：男性40例，女性13例，年龄24～78岁，平均53.4岁；其中嵌顿性腹股沟斜疝45例，嵌顿性股疝8例，均为单侧。嵌顿内容物:小肠51例，乙状结肠2例。两组嵌顿时间6～35 h，平均6.5 h。两组病人的疾病类型、嵌顿时间、年龄、性别比例，差异无统计学意义。

二、手术方法

两组术前均纠正酸碱平衡及水电解质平衡紊乱。术前备皮、清洁会阴部皮肤。术前半小时预防性使用抗生素。根据年龄、基础病情况选择全麻或连续硬膜外麻醉。两组采用腹股沟斜切口，铺切口保护贴膜，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜后，注意避开神经，显露嵌顿疝囊。腹股沟斜疝病人松解嵌顿环并切开疝囊；股疝则切开前方的韧带组织，也需切开疝囊。此时，有液体流出，应观察液体颜色、气味，应用温盐水及络合碘反复冲洗疝囊及切口，判断疝内容物未坏死后回纳入腹腔。研究组：以手指经疝囊孔探入腹腔，在手指引导下，取下腹部相应部位戳孔放入一根橡皮引流管作为腹腔引流。若腹股沟斜疝疝囊较大，可在疝囊颈部约4 cm处横断疝囊并应用可吸收线连续缝合；股疝则应用可吸收线连续缝合疝囊。在耻骨旁陷窝韧带外侧，以钝性分离腹横筋膜进入腹膜外脂肪层。此时，以手指向四周分离，按照腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)方式创建腹膜外空间[3]，该术式为腹膜前间隙补片修补术，也称开放式TEP[4]。放入平片大孔补片(无锡，宇寿牌补片)。使其内侧超过耻骨后面中央，下方覆盖腹股沟韧带以下2 cm，上方超过联合肌腱上2 cm，外侧接近髂前上嵴，完整覆盖耻骨肌孔。应用不可吸收线将已缝合的疝囊缝线与补片中央缝合固定。分别在陷窝韧带处、腹股沟韧带处缝合数针防止补片移位。是否将补片与联合肌腱下缘间断缝合可视疝囊大小及腹壁薄弱程度而定，经常可以不缝(以防术后引起疼痛)。在补片浅面放置一14号T型管，从切口引出，接低负压引流，逐层以可吸收线缝合切口。对照组：在判断嵌顿疝内容物无坏死，返纳入腹腔后在高位结扎疝囊，行疝修补术[5]。在腹外斜肌腱膜深层放置一14号T型管，从切口引出，接低负压引流。

三、观察指标

术后3个月随访，收集两组病人术后并发症资料，包括浅表感染、深部感染[6]、血清肿、慢性疼痛等。观察两组病人下床活动时间、住院时间、围手术期出血、手术用时。术后3个月及6个月对复发情况进行专项随访。

四、统计学分析

数据采用SPSS(18.0版)软件进行处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床指标比较

研究组的下床活动时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.01),围手术期出血量、手术用时差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组均未发生死亡病例。

表1 两组临床指标比较±s)

二、并发症比较

两组术后发生的切口浅表感染及深部感染差异无统计学意义(P>0.05)。研究组的血清肿、慢性疼痛并发症显著低于对照组(P<0.01)，见表2。

表2 两组术后并发症比较[例(%)]

研究组放置补片发生切口浅表感染共 3 例，仔细探查感染深度均在腹外斜肌腱膜前方，未达到补片深度，通过拆除1～2针缝线，清创换药5～12 d均顺利愈合。

两组均放置细橡皮引流管(T型管)，接低负压引流。研究组放置于补片浅面，对照组放置于腹外斜肌腱膜深层。术后随液体量逐渐减少，至24 h少于5 ml时，拔除。

三、随访

术后3个月及6个月对疝复发情况进行专项随访。在术后3个月时，研究组2例复发，均为腹股沟斜疝；对照组复发15例，其中股疝复发4例，腹股沟斜疝复发11例，均行第二次无张力修补手术。术后6个月随访，研究组无复发病例；对照组有7例复发，其中股疝1例，腹股沟斜疝复发6例。

讨 论

腹股沟嵌顿疝以往为了避免疝修补失败，多采用传统方法以避免由于加入补片而导致的异物感染，进而需要进行二期疝修补术[7]。目前对于嵌顿疝是否应用补片修补仍存在争议，《2014年版腹股沟疝诊疗指南》对嵌顿疝不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不可吸收材料[8]。近年来，通过临床实践已有许多文章将一期补片无张力修补技术应用于腹股沟嵌顿疝[9-10]，认为该术式目前大多是安全的，与传统修补术相比，可避免再次嵌顿及复发的风险，具有可接受的感染发生率、更低的复发率[11]。临床应用中，我们采用轻质大网孔补片[12]，这类补片具有极佳的通透性，具有较好的耐受感染能力和利于术区感染性炎性物质的引流，在嵌顿疝手术治疗中，取得较好的效果。

术中要注意判断肠管有无生机，对已有明显肠血运影响者(不包括已穿孔者)或腹腔渗液多、有腹膜炎感染者或有糖尿病严重合并症者，更应做好局部反复冲洗[13]、络合碘液局部消毒。如已发生肠坏死，需做小肠切除吻合的，不作为研究对象[14]。我们体会， 术前同时合并有慢性支气管炎、心功能不全、高血压未被控制者，采取一期补片修补并不影响手术效果[15]。术中采取腹腔内橡皮管引流同时在切口下补片浅层留置细T型管术后负压引流很有必要。肠管及系膜组织经过嵌顿后，释放在腹股沟及腹腔内的渗液较多，有一定的污染成分。此时，应用腹腔引流管引流出腹腔内的积液，避免污染物蓄积导致术后严重腹腔内炎症。无张力疝修补的创面仍有渗血的可能，进而导致切口范围内肿胀(血清肿)，男性病人大多出现阴囊肿胀。创面渗血主要来自剥离疝囊，特别是发生在急性嵌顿疝疝囊局部组织水肿的情况下。所以在切口内补片浅层放置一负压引流管就能迅速吸引积液积血，保持补片的相对干洁，并且可以观察引流物的量和污染、感染情况，利于掌握病情变化[16]。应用前端修剪后的T型管，目的在于管子前端的孔隙便于引流同时管子不易脱出。

为提高手术效果、减少并发症，我们认为:①术前备皮、皮肤严格无菌消毒，铺无菌粘贴薄膜，防止外来污染；②先尽量不做广泛分离，在切开疝囊时先切一小口，仔细吸引疝囊内液体，清除局部已坏死组织和炎性渗出，要准确判断嵌顿肠管的活性；③对于疝囊较大，组织水肿明显、渗出多，可将远端疝囊离断后旷置，此时放置引流管显得十分必要；④对炎性水肿的疝囊组织及嵌顿的网膜组织，可尽量切除；⑤手术前30 min使用抗生素，术后继续预防性应用抗生素24～48 h。

放置补片的方法：均采用大网孔平片，创建腹膜前间隙，即开放式TEP[17]方式。该方法是在无张力疝修补技术的基础上，结合腹腔镜手术操作的技术演变而来。开放式TEP不解剖腹股沟管，操作简单，避免了神经和输精管的损伤[18]。手术为后入路，如同TEP，补片覆盖整个耻骨肌孔，实现了全腹股沟区的修补。尤其适用急诊手术。开放式TEP术式与Lichtenstein术式比较包括术后腹股沟区疼痛、阴囊水肿、切口感染、神经感觉异常和缺血性睾丸炎等近远期并发症、术后不适方面,开放TEP组的发生率明显少于Lichtenstein术式组,两组间差异有统计学意义(P<0.05)[19]。在患侧耻骨外侧钝性分离出腹膜外脂肪层空间[20]，放入平片，使其内侧超过耻骨中线，下方覆盖股疝区域，外侧达髂前上棘内侧，上方超过腹横肌及腹内斜肌下缘以上2 cm。在这个范围内修补可完整覆盖整个腹股沟区的薄弱区，避免复合疝的发生，也可减少异物及术后紧缩感，大大减轻术后疼痛，减少住院时间。但一定要在内侧陷窝韧带、下方腹股沟韧带及上方间断缝合加固以防补片移位造成疝的复发[21]。

通过本组数据，我们认为，在无肠坏死、穿孔伴严重污染及延误病情导致局部极严重感染的情况下，一期应用补片进行嵌顿疝修补术是安全的，可广泛地应用于嵌顿性腹股沟疝病人。采用无张力疝修补术有其创伤小、术后疼痛轻、可早期下床活动、血清肿等并发症的发生率少等优点。

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Applicationoftension-freerepairintreatmentofinguinalstrangulatedhernia

WangChenguang,XuChenyan,XieHaowei,WuYannong.

DepartmentofGeneralSurgery,the476thHospitalofPLA,Fuzhou350002,China

WangChenguang,Email:2668731077@qq.com

ObjectiveTo investigate the curative effectiveness of tension-free hernioplasty in inguinal strangulated hernia.MethodsA total of 105 patients with inguinal incarcerated hernia underwent emergency operation from January 2009 to January 2017. Thecases of intestinal necrosis, bowel perforation and severe infection were excluded from this study. All cases were analyzed prospectively.The cases were randomly divided into two groups (experimental group and control group). Cases in the experimental group (n=52) were treated by the mesh plug, and those in control group (n=53)

no mesh plug. Postoperative ambulation time, the length of hospital stay, intraoperrative blood loss, operative time, and postoperative complications were analyzed.ResultsPostoperative ambulation time was earlier, and the length of hospital stay was shorter in the experimental group than in the in control group (P<0.01). There was no significant differences in the intraoperrative blood loss and operative time between two groups (P>0.05).There were no dead cases.There was no significant difference in subcutaneous infection and deep tissue infection between two group (P>0.05).The seroma and chronic pain rate in the experimental group was lower than that in the control group significantly(P<0.01).ConclusionsThe tension-free hernia repair can be effectively applied to the patients with inguinal incarcerated herniawho had no intestinal necrosis and perforation,but more attentions should be paid to the operation period and experience.

Hernia; Inguinal; Incarcerated; Tension-free rapair

R656.2

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.06.016

350002 福州,中国人民解放军四七六医院普通外科

王晨光，Email：2668731077@qq.com

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2016.02.081.

2017-06-06)